Incontinenza da Vescica Iperattiva: dai farmaci tradizionali a mirabegron, ecco come le terapie aiutano a sfatare il tabù

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Intervista a: Andrea Tubaro, Professore Associato di Urologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma, Responsabile U.O.C. di Urologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma

L’incontinenza urinaria da Vescica Iperattiva è vissuta ancora oggi come un tabù, con molta disinformazione sull’argomento, soprattutto per quanto riguarda le terapie, che esistono e sono efficaci. Qual è lo scenario delle terapie oggi a disposizione?
Fortunatamente, l’incontinenza urinaria oggi rappresenta un tabù in misura inferiore rispetto a dieci-venti anni fa: merito dei media, che ne parlano più frequentemente e informano la popolazione e soprattutto dei medici che oggi conoscono meglio il problema e sono sempre più in grado di gestirlo. Tuttavia permangono sacche di disinformazione importanti, specie per quel che riguarda la possibilità di trattare questa malattia: ancora oggi è convinzione diffusa che si tratti di un disturbo per il quale non c’è niente da fare. Quanto alle terapie possiamo distinguere due filoni. Un primo approccio, dopo una corretta diagnosi, è di tipo comportamentale, ed è volto a ridurre i fattori che possono interferire con la normale continenza: pensiamo a modifiche dello stile di vita (aggiustamenti di terapie, introito di liquidi, di caffè, di certi alimenti, sovrappeso, etc.). Contemporaneamente si può prescrive la riabilitazione del pavimento pelvico e la rieducazione vescicale che possono migliorare l’efficacia delle componenti muscolari sfinteriche e il controllo della minzione. Quando i trattamenti conservativi sono insufficienti, si passa all’altro approccio, ovvero al trattamento farmacologico che, nel caso dell’incontinenza urinaria da urgenza tipica della Vescica Iperattiva, è in grado controllare con efficacia sia l’urgenza che le perdite di urina.
Le opzioni farmacologiche comprendono i tradizionali anti-muscarinici, come la vecchia ossibutinina o farmaci di nuova generazione come la solifenacina, che agiscono sui recettori muscarinici presenti sul muscolo detrusore vescicale, riducendo i sintomi di urgenza, frequenza e perdita di urina. Gli anti-muscarinici, sebbene ancora ampiamente utilizzati, possono causare effetti collaterali come la secchezza delle fauci, stipsi, peggioramento della sfera cognitiva e lieve aumento del residuo urinario, problemi che possono avere importanti ripercussioni soprattutto nelle persone anziane.
Da pochi mesi è disponibile un farmaco innovativo, mirabegron, primo di una nuova classe di farmaci, agonista dei recettori beta-3-adrenergici presenti sulla vescica, che si lega ad essi e con un meccanismo innovativo induce il rilassamento della muscolatura vescicale. Alla luce del profilo non sempre soddisfacente degli antimuscarinici in termini di tollerabilità, la tendenza che si sta affermando è quella di impiegare mirabegron in prima linea proprio perché privo di questi effetti collaterali e ben tollerato. Esistono, infine, i trattamenti di terza linea, più o meno invasivi, che sono riservati ai casi che non rispondono ai farmaci.

Quando è necessario ricorrere ai farmaci per trattare questa patologia?
Quando l’incontinenza interferisce con la qualità di vita del paziente. Le forme di incontinenza non sono tutte uguali e a seconda del grado e della severità del disturbo classificati attraverso appositi questionari si sceglie il trattamento più idoneo. Nel caso dell’incontinenza urinaria da urgenza, tipica della Vescica Iperattiva, e nel caso della forma mista, la terapia farmacologica costituisce una componente terapeutica fondamentale ed efficace mentre la terapia chirurgica è riservata a casi selezionati.

Quali sono i fattori che possono influenzare, negativamente o positivamente, l’approccio terapeutico dell’incontinenza urinaria da Vescica Iperattiva? Il costo dei farmaci e il fatto che non sono rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale è uno di questi?
In primo luogo, gli errori diagnostici. L’incontinenza sembra facile da diagnosticare ma non sempre è così e le diverse forme di incontinenza rispondono diversamente ai farmaci disponibili. Quindi è prioritario formulare una diagnosi esatta. Le aspettative del paziente sono un altro punto importante. Il medico deve capire le esigenze del paziente ma al tempo deve far capire al paziente quanto è importante l’adesione terapia e i miglioramenti che può aspettarsi da questa.
Anche modeste variazioni dell’incontinenza possono migliorare in maniera importante la qualità di vita dei pazienti. Il costo elevato dei farmaci in Italia, infine, è sicuramente il problema più sentito. La terapia prescritta deve essere assunta per lunghi periodi ma la spesa del farmaco è a totale carico dei pazienti, pertanto capita che il paziente sia costretto a interrompere la cura perché non può sostenerne l’onere dal punto di vista economico. Il fatto che la terapia per l’incontinenza non sia rimborsata è un’oggettiva discriminazione per le donne che ne sono maggiormente colpite, mentre gli uomini beneficiano del rimborso SSN per i farmaci destinati al trattamento dell’iperplasia prostatica benigna.

Esistono alternative efficaci al trattamento farmacologico per rispondere al problema dell’incontinenza urinaria da Vescica Iperattiva?
È importante ribadire che i farmaci attualmente disponibili sono efficaci se l’aderenza alla terapia è buona. Tutte le Linee Guida suggeriscono che per trattare l’incontinenza urinaria bisogna cominciare dalla terapia comportamentale, che in molti casi funziona bene ma richiede una compliance molto elevata da parte del paziente che può stancarsi con il tempo. Inoltre in Italia il numero di Centri in grado di offrire una terapia conservativa è del tutto insufficienti, non esiste ad esempio la figura dell’infermiere della continenza presente in altri paesi. E anche per queste terapie c’è l’annoso problema dei costi: in assenza di una offerta pubblica il paziente è costretto a rivolgersi al circuito privato.