La Vaccinazione papillomavirus (HPV)

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Secondo le indicazioni ministeriali e l’accordo della Conferenza Stato-Regioni, la vaccinazione HPV è offerta attivamente e gratuitamente in tutte le Regioni italiane alle ragazze durante il 12° anno di vita (s’intende per dodicesimo anno di vita il periodo compreso fra il compimento degli 11 anni e il compimento dei 12 anni), con possibilità di utilizzo del vaccino dall’età di 9 anni all’età di 45 anni. In molte Regioni, l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione è stata estesa anche a una o più coorti di età tra i 13 e i 25 anni.

La sequenza delle somministrazioni varia a seconda del vaccino usato e dell’età. Studi recenti hanno infatti messo in evidenza l’elevata immunogenicità dei due vaccini disponibili, che consente di poter effettuare un’immunizzazione nell’età target primaria (femmine nel 12° anno di età) con 2 sole dosi di vaccino:
• vaccino bivalente: due dosi (mesi 0, 6) per le età 9-14 anni, tre dosi, al tempo 0, 1 e 6 mesi nelle età >14 anni;
• vaccino quadrivalente: due dosi (mesi 0, 6) per le età 9-13 anni, tre dosi a 0, 2 e 6 mesi nelle età >13 anni.

Tale nuova schedula consente di liberare risorse che devono prioritariamente essere reinvestite per garantire sia adeguate coperture nelle coorti obiettivo primario, sia per allargare la vaccinazione ad altri gruppi target, estendendo così la protezione conferita dal vaccino e accelerandone l’impatto sulla salute della popolazione.

Infatti, strategie multi-coorte consentono di pervenire prima all’obiettivo finale, cioè alla riduzione del numero di lesioni pre-cancerose e, nel lungo termine, dei cancri dell’utero e dell’area ano-genitale.

Peraltro, le evidenze riguardo alla diffusione delle patologie HPV correlate maligne e benigne non solo nel sesso femminile, ma anche maschile, insieme alla riduzione dei costi della vaccinazione anti-HPV, rendono ormai raccomandabile una strategia di vaccinazione in età pre-adolescenziale che coinvolga tutti i soggetti, indipendentemente dal sesso. Si raccomanda pertanto di adottare una strategia di offerta attiva e gratuita della vaccinazione contro l’HPV ai dodicenni maschi e un simultaneo coinvolgimento di una seconda coorte femminile (inizialmente con proposta nella fascia di età tra i 15 e i 18 anni, mentre è raccomandata l’offerta alle 25enni nelle Regioni che abbiano già chiuso la vaccinazione della seconda coorte adolescenziale per fusione delle coorti immunizzate. Si ricorda che, tanto più giovani saranno le coorti femminili aggiuntive, tanto maggiore sarà il profilo di impatto positivo dell’intervento).

Si sottolinea inoltre l’importanza di attuare tutte le iniziative possibili per proteggere con la vaccinazione anti-HPV i soggetti di qualsiasi età e di entrambi i sessi affetti da infezione da HIV e da altre condizioni di immuno-compromissione, secondo quanto previsto anche dalle vigenti raccomandazioni nazionali. È infatti dimostrato che le patologie correlate all’infezione persistente da HPV hanno un’incidenza molto elevata ed evoluzione grave in queste categorie di soggetti.

La vaccinazione HPV è raccomandata comunque, anche se in regime di compartecipazione alla spesa, per tutte le donne fino alla massima età indicata in scheda tecnica. È infatti dimostrato che, pur in presenza di lesioni HPV-correlate, e anche se il vaccino non ha proprietà terapeutiche su lesioni già presenti, tuttavia anche le donne già infettate da un tipo di HPV vaccinale beneficiano della protezione nei confronti dei tipi di HPV dai quali non sono state infettate. È epidemiologicamente dimostrato che la probabilità che una donna sia infettata da tutti i tipi di HPV vaccinali è così bassa da non giustificare un controllo dello stato di infezione prima della vaccinazione, che pertanto risulta sempre indicata nell’ottica della protezione individuale.

Inoltre, in caso di superamento di infezione da un tipo di HPV vaccinale, l’immunità naturale non garantisce la protezione dalla re-infezione dallo stesso tipo, mentre la vaccinazione determina una sostenuta risposta protettiva nei confronti delle re-infezioni.

Idealmente, il vaccino dovrebbe essere somministrato prima di qualsiasi esposizione potenziale all’HPV. Tuttavia, anche le donne sessualmente attive possono trarre beneficio dalla vaccinazione; quelle sessualmente attive non infettate con nessuno dei tipi vaccinali avranno pieno beneficio dalla vaccinazione.

Nei confronti del cancro del collo dell’utero e di altri cancri delle vie genitali femminili i due vaccini sono ugualmente efficaci (efficacia del 99-100% in donne trattate per protocollo, cioè che abbiano effettuato tutte le dosi ai tempi indicati e siano inizialmente non infette per i tipi vaccinali di HPV).
Il vaccino quadrivalente si è dimostrato efficace nella prevenzione delle lesioni genitali esterne (condilomi) e pre-cancerose e cancerose anali anche nel maschio.

L’immunizzazione attiva con questi vaccini (prevenzione primaria) e la prevenzione secondaria, basata su saggi di screening in uso da decenni (test di Papanicolau o Pap-Test) o con i più recenti test di ricerca dell’HPV-DNA e conseguente trattamento terapeutico precoce, sono da considerare entrambe altamente efficaci e devono essere utilizzate in modo integrato. È evidente che le prove di screening non possono assolutamente essere sospese nei soggetti vaccinati, perché la vaccinazione da sola non protegge verso tutti i tipi di HPV, ma soltanto per il 70-80% dei cancri dovuti ai papillomavirus 16 e 18 ed eventuali altri tipi verso i quali è possibile una protezione crociata.

Peraltro, è stato dimostrato che altri tipi di papillomavirus strettamente legati al 16 e al 18 nell’albero filogenetico sono associati allo sviluppo del cancro: dal momento che gli anticorpi diretti contro HPV 16 e 18 dimostrano in grado diverso protezione crociata nei confronti di alcuni di tali tipi virali, questo potrebbe ampliare in maniera variabile lo spettro di protezione indotto dai due vaccini a causa della specifica cross-protezione, anche se sul significato e durata di tale effetto non vi sono ancora dati definitivi.

Gli effetti collaterali della vaccinazione sono molto limitati (perlopiù effetti infiammatori locali).