L’Oncologia Medica al Sant’Andrea di Roma.

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Intervista a Paolo Marchetti, Professore Ordinario di Oncologia Medica
Sapienza Università di Roma- Direttore Unità Operativa Complessa di Oncologia Medica,Ospedale Sant’Andrea, Roma

L’alleanza medico-paziente e le ragioni di un’eccellenza

I parametri ESMO

La U.O.C. di Oncologia Medica del Sant’Andrea può vantare riconoscimenti internazionali come quelli dell’EUSOMA e dell’ESMO, la Società Europea di Oncologia Medica, che l’ha recentemente inserita tra i Centri accreditati per Integrated Oncology and Palliative Care. Quali sono le motivazioni che stanno alla base di questo importante riconoscimento?

L’ESMO ha innanzitutto riconosciuto nella nostra struttura una filosofia di cura incentrata sul modello Breast Unit: all’interno di una stessa struttura ruotano intorno alla paziente consulenze diverse ma capaci e abituate a dialogare e confrontarsi tra loro.
I criteri di eleggibilità da soddisfare sono numerosi, per l’esattezza 13; il primo è l’integrazione delle terapie e dei servizi di supporto nel trattamento oncologico delle/dei pazienti. Fondamentale anche la presenza in loco di specialisti in grado di valutare e trattare il distress dal punto di vista psicologico ed esistenziale, i sintomi fisici e psichici, l’impegno alla continuità assistenziale e il non-abbandono.
Requisito soddisfatto che rientra nei criteri ESMO è la presenza sia di un’infrastruttura in grado di mettere in atto interventi rapidi e appropriati in direzione del soddisfacimento delle specifiche esigenze dei pazienti, anche in termini di supporto sociale, sia di una struttura per le emergenze causate da sintomi non adeguatamente trattati.

La qualità di vita è un parametro che coinvolge anche la famiglia dei pazienti: cosa ha riconosciuto l’ESMO nell’attività del Sant’Andrea in questo delicato ambito?

Il sostegno alla famiglia del paziente è imprescindibile: noi forniamo un supporto programmato ai familiari, con servizi d’assistenza domiciliare di alto livello coordinati con i clinici, e c’impegniamo a sollevare dal carico assistenziale i pazienti d’ambulatorio che non possono contare sull’aiuto in famiglia. Inoltre, anche i pazienti al termine del loro percorso possono contare su un sostegno esperto e cure palliative adeguate, onorando i suddetti principi della continuità della cura e del non-abbandono.
Infine, last but not least, l’Oncologia Medica del Sant’Andrea ha dimostrato di partecipare attivamente alla ricerca clinica e di base sulle terapie di supporto e sulla qualità di vita dei pazienti oncologici e delle loro famiglie, così come a programmi educativi volti all’integrazione tra le cure oncologiche e le cosiddette “palliative care”.

Il percorso terapeutico di una donna con tumore al seno

Per le donne sotto i 55 anni d’età, il tumore al seno continua a essere la prima causa di morte: qual è la situazione epidemiologica del tumore al seno nel Lazio?

Il tumore al seno colpisce sempre più spesso donne tra i 25 e i 49 anni. Obesità, alcol, scarsa attività fisica, fumo possono essere considerati tutti fattori di rischio. Nel 2010 nel Lazio si sono contati 4.300 nuovi casi di cancro al seno, circa 800 decessi; sono più di 50.000 le donne laziali che hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma mammario nel corso della loro vita, anche se, negli ultimi anni, stiamo cogliendo i frutti dell’incremento dell’attività di screening.

Cosa può aspettarsi una donna che arriva per la prima volta alla sua Unità Operativa? Quali sono i primi step del suo percorso terapeutico?

All’arrivo nella struttura le pazienti sono invitate a parlarci di come percepiscono il loro stato attraverso il cosiddetto ‘Termometro del Distress’, che misura cioè lo ‘stress negativo’ causato dalla condizione di malattia. Lo strumento è in grado di valutare 5 aree tematiche: problemi emozionali, relazionali, pratici, fisici e aspetti spirituali. Non è solo la condizione fisica, dunque, a essere messa sotto osservazione: anche lo stato della paziente, insieme alla strategia terapeutica, è oggetto di una visione integrata, che cerca di cogliere la complessità della sua condizione da ogni punto di vista.
La rilevazione del quadro generale viene eseguita dagli infermieri; il settore che il paziente indica come più problematico viene poi affrontato dal Gruppo delle terapie di Supporto integrate all’Oncologia, un team di lavoro specializzato che procede all’identificazione delle esigenze della paziente. Il percorso continua poi con la scelta della strategia terapeutica, che si avvale dell’approccio interdisciplinare che caratterizza la nostra struttura.

L’eccellenza del Centro in cui lei opera si esprime dunque per l’attenzione che riserva alla qualità di vita della donna, con interventi valutati secondo parametri oggettivi. Può spiegarci meglio questo concetto, professore?

Il nostro obiettivo principale è quello di avere terapie innovative e integrazioni operative importanti che ci consentano una migliore qualità del trattamento oncologico alla paziente, ponendola al centro della nostra attenzione: per migliorare la qualità della vita dobbiamo avere la vita, cioè terapie innovative che fanno guarire i pazienti.
Dobbiamo quindi rendere questa aumentata vita più vivibile, operando in modo che l’innovazione terapeutica ci leghi al paziente in un percorso condiviso, in un’alleanza che ci accomuni, non solo rispetto ai successi, ma anche alle sofferenze.
Un percorso di certo non affidato alla buona volontà del singolo o a un generico atteggiamento “buonista”: ritengo che un approccio teso al miglioramento della qualità della vita dei pazienti debba necessariamente fondarsi su una metodologia rigorosa e una rigorosa validazione secondo criteri riconosciuti a livello internazionale, e non su un fumoso quanto inconsistente coinvolgimento empatico. E questo è ciò che c’impegniamo a fare.

Quali sono i servizi integrativi di supporto di cui può beneficiare una donna in terapia oncologica per neoplasia mammaria presso la sua Unità Operativa?

Sono numerosi gli aspetti d’attenzione a cui ci dedichiamo per sostenere la donna con tumore al seno sotto ogni profilo: nella nostra pratica quotidiana ci occupiamo concretamente di valutazione del dolore, di astenia (mancanza di forze fisiche e psicologiche), anche quella che colpisce la famiglia della paziente, ma anche di supporto nutrizionale e di attività fisica. È stato infatti dimostrato da studi scientifici che l’inserimento della ginnastica nel percorso delle donne che fanno chemioterapia consente alle pazienti di raggiungere una migliore tolleranza ai trattamenti.
Disponiamo, oltre al supporto per la fisioterapia, di un servizio clinico dedicato alla stabilizzazione delle metastasi vertebrali con l’uso di metodiche microinvasive, che permette alle pazienti immobilizzate a letto di recuperare velocemente il movimento.
L’integrazione del supporto nella terapia oncologica prevede anche attività ludiche e ricreazionali, come l’Arte-terapia o la Tangoterapia: esprimersi creativamente, anche e soprattutto attraverso il movimento del corpo, influisce sulla riduzione del dolore e aiuta le pazienti a sentirsi meno isolate.
Ci occupiamo di diverse tematiche, sulle quali abbiamo pubblicato studi, dalle esigenze di spiritualità dei pazienti, al problema del vomito e della nausea in corso di chemioterapia, dalla prevenzione delle neuropatie periferiche al peso della malattia oncologica nei familiari e attualmente sono in corso una dozzina di studi scientifici. Apparentemente, le iniziative possono sembrare sconnesse; rispondono invece all’imprescindibile principio della “centralità della donna” e sono ispirate a una filosofia che cerca di modulare le attività dell’Ospedale intorno alle specifiche necessità di ogni singola paziente.

La comunicazione medico-paziente

Anche gli aspetti della comunicazione medico-paziente sono specifico oggetto di valutazione scientifica, professore?

Le dinamiche comunicative e informative sono di grande rilevanza: è necessario non essere sordi alle esigenze dei pazienti, come spesso succede e come evidenziato da una serie di studi internazionali, che indicano una percentuale tra il 40 e l’’80% di medici che non dimostra capacità di ascolto. Alcuni problemi dei pazienti non sono corrisposti perché non conosciuti e il grado d’informazione e consapevolezza sulla malattia da parte della persona che è costretta a conviverci è un aspetto che ha delle ricadute concrete e rilevanti sulla sua qualità di vita.

Abbiamo potuto verificare, infatti, che i pazienti che reputano di avere una malattia molto grave ma ad alto grado di curabilità riescono a sviluppare un grado di tolleranza della loro condizione e dei trattamenti decisamente maggiore rispetto a quelli che pensano di essere stati colpiti da una malattia grave ma non curabile e ancor più rispetto a coloro che, non avendo preso coscienza della loro condizione patologica o per mancanza d’informazione, pensano di dover gestire una malattia non grave e facilmente curabile.
Un altro campo che ci ha visto impegnati è quello dell’informazione ai minori, spesso purtroppo non valutato nella sua gravità: le ripercussioni psicologiche sui bambini e sui ragazzi che hanno la mamma ammalata di tumore costituiscono un aspetto delicato e complesso che dovrebbe essere oggetto di grande attenzione da parte degli oncologi e su cui abbiamo pubblicato un lavoro frutto della nostra esperienza.

La sperimentazione clinica

Eccellenza non significa solo percorsi diagnostico-terapeutici integrati di altissimo livello e quindi il miglior servizio assistenziale e le migliori terapie per la ‘paziente’, ma anche partecipazione alla sperimentazione internazionale. Come si concretizza il vostro impegno nella ricerca finalizzata a migliorare la qualità della vita delle pazienti?

Partiamo dalla premessa che un Centro che partecipa a studi clinici internazionali deve necessariamente rispondere a criteri e standard di qualità molto elevati.
Una parte della nostra attività di ricerca sperimentale è orientata verso modalità innovative di somministrazione dei farmaci: parlo ad esempio della somministrazione sottocutanea di anticorpi monoclonali, come il trastuzumab per il trattamento del tumore al seno HER2 positivo, che per la paziente risulta meno invasiva, più rapida e più pratica, anche perché potrebbe contemplare, in futuro, la possibilità di autosomministrazione.
È comunque importante veicolare alle pazienti un messaggio chiaro: partecipare alle sperimentazioni cliniche significa ottenere il vantaggio di essere seguite molto di più e molto meglio rispetto ai pazienti che non sono inseriti.

La somministrazione dei farmaci oncologici è un aspetto problematico, per via dei tempi lunghi a cui costringono le pazienti e della laboriosità dell’infusione e dei rischi collegati: secondo lei, come e in che misura somministrazioni alternative come il sottocute in fase adiuvante potrebbero portare benefici alla qualità di vita delle pazienti con tumore al seno?

Secondo i risultati di uno studio di Fase III su donne affette da carcinoma mammario in stadio precoce HER2-positivo trattate con specifico anticorpo monoclonale, la somministrazione sottocutanea è in grado di ottenere concentrazioni medie di farmaco nel sangue, paragonabile a quelle della formulazione per via endovenosa.
Ciò significa che con il sottocute l’efficacia è la medesima dell’infusione endovenosa. Per una donna in terapia ciò può significare diminuire notevolmente i tempi di somministrazione e dunque meno tempo da passare in ospedale e minore invasività. Si tratta di sperimentazioni che, se validate, in futuro potrebbero offrire alla paziente la possibilità di autosomministrarsi la terapia attraverso speciali dispositivi, in piena sicurezza.

I progressi farmacologici nel tumore alla mammella HER2 positivo hanno permesso di ridurre notevolmente la mortalità per questo tipo di tumore: sarà possibile un ulteriore passo avanti che offra maggiori benefici anche in fase metastatica?

Sono ormai conclusi due studi registrativi che hanno sottoposto a verifica due nuove molecole mirate al tumore HER2 positivo in fase avanzata: lo studio CLEOPATRA ha osservato in 808 pazienti l’attività di pertuzumab, un inibitore della dimerizzazione di HER2 in grado di impedire al recettore HER2 di accoppiarsi ad altri recettori, inibendo la crescita cellulare e l’apoptosi delle cellule tumorali. La molecola è stata somministrata in associazione a trastuzumab e chemioterapia e il risultato è stata una sopravvivenza libera da progressione di malattia significativamente superiore.
Trastuzumab-emtansine (T-DM1), un anticorpo farmaco-coniugato in fase sperimentale, è stato invece sottoposto allo studio registrativo EMILIA, che ha confrontato la molecola con lapatinib e capecitabina in pazienti la cui malattia è progredita dopo il trattamento chemioterapico con trastuzumab e taxano. Anche in questo caso i risultati sono stati positivi: il farmaco ha dimostrato di poter offrire una sopravvivenza senza progressione della malattia decisamente più lunga.