Medicina dello sport: La Spalla

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L’articolazione della spalla è struttura anatomica il cui scheletro, composto da omero scapola e clavicola, si raccorda in due articolazioni fondamentali: la gleno-omerale e l’acromion-claveare.
L’articolazione gleno-omerale possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto ed è costituita dall’estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360° nello spazio.
L’articolazione acromion-claveare è formata dall’estremità della clavicola e da una parte della scapola chiamata acromion; le due ossa si affrontano mantenendo il reciproco rapporto mediante una spessa capsula e robusti legamenti tesi fra di loro
Queste articolazioni, racchiuse da capsule fibrose, sono stabilizzate da un apparato legamentoso e muscolare assai complesso che garantisce alla spalla un ampio raggio di movimento nello spazio ed una potente e sicura leva articolare.
Il complesso muscolare, che consente la rotazione del braccio e la sua elevazione, è indicata come cuffia dei rotatori, cui è sinergico il muscolo deltoide.

Le lesioni possono essere di due tipi:

da sovraccarico funzionale
(sollecitazione articolare abnorme e/o eccessivamente ripetuta) reumatiche (cadute o colpi diretti);

lesione della cuffia dei rotatori.

L’origine dei disturbi alla cuffia, oltre ad una causa traumatica violenta, può nascere da un’irritazione dei tendini dovuta all’iperfunzionalità cui segue una fase di infiammazione, edema ed iperemia tissutale (aumento della vascolarizzazione nei tessuti articolari). Perdurando lo stimolo irritativo, quindi aumentando l’edema, si restringe lo spazio articolare causando un conflitto tra il tendine e la parete ossea sovrastante durante il movimento; ciò perpetua la sofferenza del tendine facendolo degenerare sino alla rottura, parziale o completa.
In tale caso si indicherà il danno come “lesione della cuffia dei rotatori” cui conseguiranno lesioni della cartilagine articolare dell’omero e talora dell’osso sottostante. Spesso l’alterazione articolare conseguente alla lesione della cuffia produce l’irritazione del capo lungo del bicipite brachiale e della guaina che l’avvolge nel tratto in cui scorrono sulla testa omerale; l’infiammazione che ne origina viene definita tenosinovite.

Sintomi
Il dolore alla regione antero laterale di spalla che aumenta con l’attività sportiva e regredisce con il riposo è l’unico sintomo; con il passare del tempo, il dolore diviene continuo disturbando anche il riposo notturno.

Diagnosi
La diagnosi è basata su un’accurata visita confortata da successivi esami quali ecografie/RMN.

Trattamento
Il trattamento è guidato dall’estensione e profondità della lesione. Infatti, dal semplice riposo articolare associato a terapia fisica e farmacologia si può arrivare all’indicazione chirurgica per i casi in cui vi siano lesioni della cuffia che non abbiano risposto alla fisiokinesiterapia ed alla terapia farmacologia o che siano di tale entità da essere riparabili solo chirurgicamente.

Lesioni dell’articolazione acromion-claveare
Un urto diretto alla faccia laterale della spalla, o per caduta o per investimento da parte di un avversario sportivo, è solitamente il meccanismo che produce un danno la cui estensione e profondità possono giungere, attraverso lo stadio di stiramento e parziale lacerazione, sino alla completa rottura della capsula e di tutto il complesso legamentoso dando così origine ad una lussazione acromion-claveare

Sintomi
Il dolore all’apice della spalla, di tale intensità da impedire ogni movimento, è il sintomo principale delle lesioni di quest’articolazione; in caso di franca lussazione dell’acromion-claveare si noterà una deformità alla spalla legata allo spostamento della clavicola verso l’alto, rispetto all’acromion.

Diagnosi
La diagnosi, oltre che sull’evidenza clinica, si pone con esame radiografico standard e sotto stress dinamico che dimostrerà l’allontanamento dei capi articolari per la lacerazione legamentosa.

Trattamento
La lussazione acromion-claveare viene curata chirurgicamente, riservando l’uso di tutori e successiva fisiocinesiterapia per le lesioni di grado minore.
Lesioni dell’articolazione gleno-omerale
Quest’articolazione, che possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto, è costituita dall’estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360° nello spazio.
Oltre alla capsula articolare, ad una struttura di contenimento appoggiata al bordo glenoideo scapolare, detta cercine, ed ai legamenti la stabilità articolare è affidata ad un complesso di muscoli che sovrapponendosi in vari strati mantengono “centrata” la testa omerale sulla glena scapolare durante il movimento.
Come per l’acromion claveare una sollecitazione del braccio, durante uno sforzo od un contrasto, provoca una lesione delle struttura capsulare, legamentosa e muscolare che può condurre alla lussazione dell’omero, ovvero alla perdita del fisiologico contatto tra omero e scapola.
A differenza dell’acromion claveare, la cui lussazione avviene in un solo piano dello spazio, la lussazione omerale, grazie all’ampiezza dell’arco di movimento, può prodursi in diversi piani (anteriore, posteriore, ascellare…). In realtà nello sportivo il 95% delle lussazioni gleno omerali è anteriore e si produce per un trauma prodotto mentre il braccio è alzato ed extrarotato

Lussazione scapolo-omerale anteriore
L’aspetto clinico è caratteristico per la deformità che si evidenzia alla spalla lussata, oltre che per l’atteggiamento obbligato Diagnosi
La diagnosi si pone con esame radiografico.

Trattamento
Le manovre per la riduzione della lussazione, ovvero per riportare l’articolazione alla normalità, devono essere eseguite da personale medico esperto. Infatti, sia la lesione in sé, come le manovre di riduzione, se non ben condotte, per la particolare anatomia della regione, possono causare lesioni assai serie ai nervi e ai vasi con lesioni permanenti alla spalla.
Dopo la riduzione della lussazione è necessario un periodo di immobilizzazione di quattro settimane per consentire la cicatrizzazione della lesione, seguita da fisiocinesiterapia per il recupero articolare

Recidive
Talora, in seguito ad un episodio di lussazione, si verificano con frequenza e per movimenti banali ripetuti casi di lussazione gleno-omerale dovuti alla lassità dei tessuti coinvolti nel primo episodio di lussazione; in tale caso si definirà la lussazione di spalla come “abituale o recidivante” e l’unica terapia che potrà essere efficace è quella chirurgica.
La spalla, come dicevo, è un insieme d’articolazioni che conferiscono al braccio la più ampia mobilità articolare dell’apparato locomotore.

Se pensiamo alle spalle, dobbiamo avere presente gli elementi ossei che le compongono:
OMERO
SCAPOLA
CLAVICOLA
STERNO

Anche se impropriamente, aggiungerei RACHIDE.

Il DELTOIDE si divide in tre fasci:
DELTOIDE ANTERIORE
DELTOIDE LATERALE
DELTOIDE POSTERIORE

Il fascio anteriore rappresenta lo spicchio frontale. S’inserisce superiormente al primo terzo prossimale della clavicola e inferiormente all’omero (osso del braccio).

ALLENAMENTO:
Abduce (allontana) l’omero dal tronco frontalmente fino a 110°
Sconsiglio alle ragazze di allenare in modo esclusivo questo distretto muscolare per due motivi:
Non è esteticamente bello per una ragazza presentare un rigonfiamento anteriore in posizione superiore e laterale rispetto il seno.
E’ un distretto muscolare che è stimolato sempre con l’allenamento dei muscoli pettorali; è sufficiente la stimolazione accessoria.
Il fascio laterale rappresenta la porzione centrale del deltoide e laterale della figura umana, le spalline per intenderci. E’ la parte che indica le spalle. L’inserzione superiore è rappresentata dall’acromion e quell’inferiore dalla zona laterale superiore dell’omero.

ALLENAMENTO:
Per l’allenamento dei deltoidi laterali è facile commettere errori per svariati motivi.
La sua azione è quella d’abdurre l’omero da 0 a 90°, sollevare il braccio lateralmente da 0 a 90°.
L’angolo retto non è casuale. Esiste un blocco articolare ai 90° d’abduzione rappresentato dalla sporgenza del trochite sul bordo superiore della glenoide. Se non intervenissero altre catene muscolari una maggiore abduzione lusserebbe la spalla.
E’ importantissimo comprendere questo passaggio per non commettere l’errore di elevare il cingolo scapolare allo scopo di aiutare il movimento di alzate laterali. Spesso questo avviene. L’effetto di questo diffusissimo errore è un tono accentuato dei trapezi, muscoli antiestetici per eccellenza in un corpo femminile e risultati deludenti per i deltoidi laterali.

NELL’ESERCIZIO DI ALZATE LATERALI, NON ABDUCETE (allontanate) IL BRACCIO DAL TRONCO OLTRE I 90°.
Spesso un carico eccessivo ed uno scarso controllo durante l’esecuzione di quest’esercizio implicano una sinergia dei trapezi superiori ancora prima che l’abduzione raggiunga i 90°, per questo motivo:
OSSERVATE IL VOSTRO MOVIMENTO ALLO SPECCHIO E FATE ATTENZIONE A NON ELEVARE IN MODO SIGNIFICATIVO IL CINGOLO SCAPOLARE (ALZARE LE SPALLE) DURANTE IL MOVIMENTO DI ABDUZIONE. ALL’OCCORRENZA DIMINUITE IL CARICO DEI MANUBRI FINO AI MINIMI TERMINI.
Una seconda insidia è rappresentata dall’estrarotazione dell’omero.
Abbiamo affermato che l’inserzione inferiore è rappresentata dalla zona laterale superiore dell’omero. (osso del braccio).
Se rotiamo quest’osso, nella fattispecie estrarotiamo, (immaginate di usare un cacciavite a braccio esteso), spostiamo il punto d’inserzione inferiore all’indietro, modificando tutti i vettori di resistenza alla stimolazione prodotta.
E’ il caso di tutti i movimenti di spinta in verticale: lento dietro, lento avanti, lento al multy power ecc.
Tutti questi esercizi sono realizzati in abduzione superiore a 90° e su un piano non adatto alla più corretta linea assiale di spostamento. Mi spiego meglio, immaginate il deltoide laterale come un elastico fissato su un punto fisso (acromion) e su un segmento (omero). Per avvicinare i due punti è necessario che il segmento (omero) non ruoti sul suo asse.
E’ PER QUESTI MOTIVI CHE GLI ESERCIZI A SPINTA VERTICALE (lento avanti, lento dietro, lento con manubri ecc.) NON SONO UTILI A STIMOLARE ADEGUATAMENTE IL DELTOIDE LATERALE.
CARICANO LA COLONNA E STIMOLANO IL TRAPEZIO SUPERIORE, DISTRETTO MUSCOLARE “ODIATO” DAL PUBBLICO FEMMINILE.

Ultima analisi di questo apparentemente facile esercizio, riguarda l’esecuzione del movimento in relazione alla sinergia del trapezio centrale, per la chiusura dell’articolazione SCAPOLO-TORACICA.
IMPUGNATE DUE MANUBRI, ELEVATELI LATERALMENTE DI POCHI GRADI (30/40) E CONTEMPORANEAMENTE PORTATE LE SPALLE ALL’INDIETRO (posizione sull’attenti dei militari). E’ QUANTO NON DOVETE FARE.
PER ISOLARE IL DELTOIDE LATERALE E’ NECESSARIO LIMITARE TUTTE LE POSSIBILI SINERGIE.
OSSERVATEVI ALLO SPECCHIO, ESEGUITE L’ESERCIZIO E CONCENTRATEVI SULLO SPICCHIO DEL DELTOIDE LATERALE.
ALZATE LE BRACCIA LATERALMENTE FINO A 90° IN MODO “PERFETTO”.
NON AIUTATEVI CON LA STERNO-CLAVICOLARE ALZANDO LE SPALLE.
NON AIUTATEVI CON LA SCAPOLO-TORACICA PORTANDO LE SPALLE INDIETRO.
LATERALMENTE IL BRACCIO CHE SI MUOVE (omero) DOVRA’ ESSERE IN ASSE CON LE FIBRE DEL DELTOIDE LATERALE.
VI CONSIGLIO LA PRIMA VOLTA L’ASSISTENZA DI UN PERSONAL TRAINER IN GRADO DI CORREGGERVI SULLA BASE DELLE VOSTRE UNICHE CARATTERISTICHE ARTICOLARI E STRUTTURALI.
IL MOVIMENTO NON E’ UGUALE PER TUTTI!

La nostra è un’attività sportiva unica nel suo genere. Noi utilizziamo strumentazioni esterne per ottenere modificazioni interne.

Ci comportiamo come uno scultore che aggiunge materia dove i suoi occhi vedono la realtà invisibile che si compie per effetto della sua creatività.

In tutte le attività sportive tradizionali succede il contrario. Il soggetto è la prestazione fine a se stessa, mentre il corpo umano è uno strumento per produrla.
Attraverso questa filosofia, usiamo strumenti in palestra consapevolmente, con un progetto preciso. Non spostiamo semplicemente dei pesi.

Il fascio posteriore:
Avete notato che gli atleti con una scarsa mobilità articolare della Scapolo-Toracica (difficoltà a portare le spalle indietro), presentano deltoidi posteriori piuttosto tonici?

Il deltoide posteriore s’inserisce superiormente a livello del bordo superiore della spina della scapola. Per il suo accorciamento è indispensabile che la scapola non si muova.

Gli esercizi utili alla sua stimolazione sono tutti quelli in cui l’omero (braccio) si avvicina alla scapola in asse con le fibre del deltoide posteriore.
Alzate a 90°, alzate con il trono inclinato in avanti con appoggio su panca inclinata, Pulley con barra dritta ecc.

INDIPENDENTEMENTE DAGLI ESERCIZI SELEZIONATI, CHE TERRANNO CONTO DELLE TIPOLOGIE STRUTTURALI ED ARTICOLARI, L’ACCORGIMENTO FISIOLOGICO FONDAMENTALE E’ DI NON ROTARE LE SCAPOLE VERSO LA COLONNA PER EFFETTO DELLA CONTRAZIONE DEL TRAPEZIO CENTRALE.
I CARICHI DOVRANNO ESSERE MODERATI, IL DELTOIDE POSTERIORE E’ UN MUSCOLO PICCOLO CHE AGISCE SU UN BRACCIO DI LEVA SVANTAGGIOSO.
IL MONCONE DELLA SPALLA NON DEVE PASSARE DALL’ANTEPOSIZIONE (spalle avanti) ALLA RETRO POSIZIONE (spalle indietro), DURANTE L’ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI. ESECUZIONE CHE PREVEDE L’AVVICINAMENTO DELL’OMERO ALLA SCAPOLA IN ASSE CON LE FIBRE DEL DELTOIDE POSTERIORE.

ALCUNI ESERCIZI PER UNA BUONA FUNZIONALITA’ DELLA SPALLA:

Esercizio 1: Alzate frontali alternate con manubri
Muscoli interessati: deltoide.
Articolazioni interessate: articolazione della spalla.
Esecuzione: impugnare due manubri di peso opportuno, assumere una posizione eretta, con le gambe leggermente divaricate, i piedi paralleli e i manubri tenuti lungo i fianchi.
Sollevare un braccio frontalmente fino a raggiungere una posizione orizzontale, ritornare alla posizione di partenza e sollevare l’altro.
Continuare in alternato.

Esercizio 2: Alzate laterali in piedi con manubri
Muscoli interessati: deltoide.
Articolazioni interessate: articolazione della spalla.
Esecuzione: impugnare due manubri di peso opportuno, assumere una posizione eretta, con le gambe leggermente divaricate, i piedi paralleli e i manubri tenuti lungo i fianchi.
Sollevare contemporaneamente le braccia lateralmente fino a raggiungere una posizione orizzontale, ritornare alla posizione di partenza e ripetere.

Esercizio 3: Alzate posteriori, busto a 90°, con manubri
Muscoli interessati: deltoide.
Articolazioni interessate: articolazione della spalla.
Esecuzione: impugnare due manubri di peso opportuno, assumere una posizione con busto a 90° e gambe divaricate, piedi paralleli e manubri tenuti davanti al busto.
Sollevare le braccia lateralmente fino a raggiungere una posizione orizzontale, ritornare poi alla posizione di partenza e ripetere.

Dott. Massimo SALZANO
Spec. Medicina dello Sport