Psoriasi e cheratosi attinica: l’importanza di conoscere e trattare correttamente due malattie della pelle molto diffuse

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Intervista a Giovanni Pellacani: Professore ordinario di Dermatologia e Direttore Clinica Dermatologica,Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Quali sono le principali manifestazioni cliniche della psoriasi, in particolare quella lieve e moderata? Perché ancora oggi tanti pazienti non si trattano o non lo fanno nel modo corretto?
La psoriasi è una patologia cronica della pelle che si manifesta con la comparsa sulla cute di chiazze arrossate, eritemato-desquamative che per anni possono essere confuse con altre malattie cutanee, come l’eczema o la dermatite seborroica. Può comparire a qualunque età e si presenta sotto forme cliniche molto diverse tra cui, il tipo più comune, la psoriasi a placche. Le lesioni di solito riguardano cuoio capelluto, gomiti, ginocchia, regione sacrale ed unghie.
Nei Paesi occidentali si stima che il 3-5% della popolazione generale sia colpito da questa patologia, ma probabilmente si tratta di percentuali sottostimate.
Fino a qualche anno fa sicuramente la psoriasi lieve-moderata era poco conosciuta dalla popolazione e di conseguenza sottodiagnosticata e sottotrattata. Attualmente, grazie alle campagne di sensibilizzazione e al ruolo sempre crescente del dermatologo, le cose sono migliorate, anche se bisogna dire che ancora poche persone sono a conoscenza delle possibilità e dell’efficacia delle terapie disponibili. All’inizio quando ci si accorge delle lesioni i pazienti sono portati a nascondere il problema, a sottovalutarlo, poi col passare del tempo si rendono conto che è necessario affrontare seriamente la cosa con il proprio medico. Si arriva mediamente a una diagnosi dopo tre-cinque anni, anche perché non sempre la malattia si manifesta chiaramente sin dall’inizio. Una volta diagnosticata, i pazienti solitamente perseguono la terapia all’inizio, ma col tempo, data la cronicità e la ricorrenza delle lesioni che necessitano frequentemente trattamenti per lunghi periodi, fanno fatica ad accettare la realtà e si stancano soprattutto perché le terapie non sono così facili da applicare e non sono completamente risolutive, per cui la malattia tenderà a ripresentarsi.

Un’altra patologia della pelle spesso sottovalutata e poco conosciuta è la cheratosi attinica: ci può spiegare cos’è e se può essere considerata una lesione precancerosa? Perché la prevalenza di questa malattia è in aumento?
La cheratosi attinica è una lesione della pelle causata dall’esposizione ripetuta negli anni e non protetta ai raggi ultravioletti del sole; si presenta sotto forma di aree circoscritte piatte rosse alla base e cheratosiche, ruvide al tatto, isolate o confluenti tra di loro. Le zone della cute che risultano coinvolte più di frequente sono quelle maggiormente esposte al sole: volto, cuoio capelluto, mani e avambracci. La patologia si manifesta quindi con la comparsa di lesioni multiple (a volte molto numerose, oltre una decina), di piccole dimensioni, da qualche millimetro a 1-2 centimetri, di colore rosa-bruno o biancastre, con margini lievemente sfumati, modicamente rilevate, con squame di piccole dimensioni bianco-grigiastre, ben aderenti alla pelle e perciò non facilmente asportabili con il grattamento superficiale, che conferiscono alle lesioni un aspetto modicamente rugoso. Possono essere solitarie, raggruppate o disseminate. Tendenzialmente il paziente riferisce una “crosta” o squama che tende a grattare via, a cui talora segue un minimo sanguinamento, che tenderà poi a riformarsi ogni volta.
La cheratosi attinica si può considerare una forma di carcinoma allo stadio iniziale o “in situ”, che talora può evolvere in carcinoma squamoso invasivo. Se è vero che è abbastanza raro che una singola cheratosi attinica evolva rapidamente in un carcinoma invasivo, è pure vero che la maggior parte dei carcinomi invasivi della cute derivano da cheratosi attiniche. Di conseguenza chi ha molte lesioni sicuramente ha un significativo rischio di sviluppare un carcinoma negli anni, se queste non vengono trattate. La differenza principale con altri tipi di tumore della pelle consiste nel fatto che il paziente può manifestare decine, centinaia di lesioni molto antiestetiche e ciascuna potenzialmente pericolosa perché a rischio di evoluzione maligna.
A differenza del melanoma, che metastatizza con elevata frequenza e causa elevata mortalità, il carcinoma squamoso della cute dà luogo raramente a metastasi ai linfonodi o organi interni. Tuttavia la sede della lesione (spesso sul volto) e le grandi dimensioni che può raggiungere anche in poco tempo, assieme all’infiltrazione degli strati più profondi della pelle, a volte fino al muscolo ed alle ossa, pone frequentemente seri problemi terapeutici, richiedendo chirurgia complessa e ampiamente demolitiva.
L’età è un fattore di rischio importante: dopo i 50-60 anni i casi aumentano progressivamente, anche se attualmente si nota la tendenza ad un incremento di cheratosi attinica tra le fasce d’età più giovani, a causa di una maggiore e prolungata esposizione ai raggi solari. Si ritiene che tra i 30 e i 70 anni sia affetto da cheratosi attinica circa il 16% della popolazione generale. Anche il tipo di pelle influenza il rischio di avere cheratosi attiniche, con una maggiore probabilità per chi ha la pelle più chiara e tende più spesso a scottarsi al sole.

Quali sono i rischi ai quali va incontro una persona con cheratosi attinica e quanto è importante controllarsi?
Non è possibile prevedere l’evoluzione delle singole lesioni verso la progressione in carcinoma squamoso cellulare. Il rischio risulta tanto più elevato quanto più numerose sono le lesioni, l’avere già avuto altre neoplasie cutanee e la presenza di immunodepressione, in conseguenza di malattie o trattamenti con farmaci immunosoppressori o per età. Il carcinoma squamocellulare dunque è un tumore maligno che richiede una diagnosi precoce e un trattamento adeguato. L’obiettivo terapeutico è quello di trattare tutte le lesioni, soprattutto quelle in fase iniziale come le cheratosi attiniche, proprio per evitare le conseguenze dell’evoluzione in una forma maligna invasiva e aggressiva. È opportuno inoltre trattare anche la cute circostante alle lesioni visibili, il cosiddetto “campo di cancerizzazione”, cioè la zona di pelle circostante apparentemente sana che a volte può contenere lesioni ancora non rilevabili a occhio nudo.
Il percorso è piuttosto semplice: il paziente deve rivolgersi allo specialista dermatologo che formula la diagnosi clinica attraverso l’ispezione della cute e delle lesioni; raramente c’è bisogno di ricorrere a una biopsia, determinando quale terapia prescrivere.

Quale valore ha avuto in tempi recenti l’innovazione terapeutica in Dermatologia, rispetto al trattamento della cheratosi attinica? Qual è il valore aggiunto delle nuove terapie in termini di efficacia e di aderenza?
Il trattamento delle cheratosi attiniche consiste nella scelta tra diverse opzioni attualmente disponibili, a seconda della complessità del quadro clinico e delle caratteristiche del paziente.
Come detto, frequentemente la patologia si presenta con più lesioni in aree di cute fotodanneggiata (il cosiddetto campo di cancerizzazione), allora il trattamento deve mirare a curare sia la lesione sia la cute fotodanneggiata, onde prevenire la comparsa di nuove lesioni sulla stessa area cutanea o la recidiva delle precedenti. Questi trattamenti sono appunto detti “di campo”, ed hanno diverse modalità di esecuzione/applicazione, diversa potenza, e diversa durata.
Una novità sicuramente rilevante è rappresentata dal gel a base di ingenolo mebutato, un prodotto molto innovativo, attivo sia sulle singole cheratosi attiniche che sul campo di cancerizzazione; agisce efficacemente e rapidamente, e richiede solo 2-3 giorni di applicazione. Presenta un meccanismo di azione duplice; inizialmente genera una necrosi del tessuto, a cui segue una risposta immunitaria. A questo meccanismo sono legati i vantaggi rappresentati da alcuni importanti aspetti che contraddistinguono questo farmaco, come la breve durata della terapia (il paziente applica il prodotto per soli 2 o 3 giorni, a seconda della sede da trattare), che permette di avere un’altissima aderenza, e una grande efficacia sia sulle lesioni che sul campo, generando una reazione sull’intera area trattata.
Va anche menzionata la presenza di reazioni locali che si manifestano per effetto del meccanismo d’azione del farmaco stesso, clinicamente evidenti, ma che tuttavia risultano di limitata e breve durata, che non richiedono alcun tipo di intervento e si risolvono in pochi giorni dal termine della terapia.