Vaccino MPR (morbillo, parotite, rosolia) e Vaccino tetravalente MPRV (morbillo, parotite, rosolia e varicella/Vaccino monovalente varicella)

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La vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo b viene offerta attivamente a tutti i nuovi nati.
Le dosi di vaccino sono 3, da impiegare per via intramuscolare: al terzo, quinto e all’11°-13° mese. Anche questo vaccino è contenuto nel vaccino esavalente combinato.

È consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre forme invasive da Hib per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:
• asplenia anatomica o funzionale;
• soggetti trapiantati di midollo;
• soggetti in attesa di trapianto di organo solido;
• immunodeficienze congenite o acquisite (es. deficit di IgG2, deficit di complemento, immunosoppressione da chemioterapia, HIV positivi).

Normalmente è prevista la somministrazione di una sola dose a tutti i gruppi a rischio. Le sole eccezioni (secondo quanto raccomandato dai CDC statunitensi) sono rappresentate da:

1) soggetti a rischio di età compresa tra i 12 e i 59 mesi, per i quali sono previste 2 dosi a distanza di 8 settimane se il soggetto aveva ricevuto 0-1 dosi prima dell’anno di vita, oppure 1 sola dose a distanza di almeno 8 settimane dall’ultima somministrata, nel caso il soggetto avesse già ricevuto 2 dosi di vaccino prima dell’anno;

2) trapiantati di midollo: indipendentemente dalla storia vaccinale pregressa somministrare 3 dosi di vaccino ad almeno 4 settimane l’una dall’altra, iniziando 6-12 mesi dopo il trapianto.
Vaccino MPR (morbillo, parotite, rosolia) e Vaccino tetravalente MPRV (morbillo, parotite, rosolia e varicella/Vaccino monovalente varicella)

La vaccinazione contro morbillo, parotite, rosolia e varicella può essere eseguita nell’infanzia contemporaneamente con un vaccino tetravalente o separatamente con il vaccino MPR e con quello della varicella.

Sia nell’uno che nell’altro caso, la vaccinazione consta di due dosi: la prima dose al 13°-15° mese e la seconda a 4-6 anni: l’esecuzione della seconda dose è ritenuta indispensabile per una buona immunizzazione. È possibile anticipare la somministrazione della seconda dose di vaccino anti-varicella o MPRV a distanza comunque non inferiore ad un mese dalla prima somministrazione. La prima dose di MPRV potrà essere effettuata in co-somministrazione con vaccino antimeningococco ACYW coniugato e la seconda con vaccino DTPa/IPV.
In corso di epidemia la somministrazione della prima dose può essere anticipata al compimento del sesto mese di età; tuttavia poiché nel secondo semestre di vita non tutti i lattanti sono in grado di rispondere al vaccino contro il morbillo e a quello contro la parotite epidemica (la possibilità di risposta è tanto minore quanto minore è l’età del vaccinando, essendo presenti anticorpi passivi materni diretti contro i virus anche vaccinali), di questa prima dose anticipata non viene tenuto conto, per cui la vera prima dose da conteggiare va successivamente effettuata dopo il compimento del primo anno e la seconda dose effettiva fra 3 e 6 anni.

La vaccinazione contro il morbillo e la varicella (ma non quella contro parotite e rosolia) è efficace anche post-esposizione, quando l’esposizione sia stata saltuaria e la vaccinazione venga eseguita entro 72 ore dal contatto.

Dei vaccini contenuti nel preparato trivalente MPR o nel tetravalente MPRV, quello contro la parotite è risultato il meno immunogeno e di conseguenza quello meno efficace sul campo. Tuttavia, secondo l’esperienza finlandese e statunitense, quando si raggiungano e si superino coperture del 95%, si assiste prima alla riduzione e poi alla scomparsa dei casi di parotite epidemica.

La vaccinazione contro la rosolia nell’infanzia consta di due dosi di vaccino MPR/MPRV, di cui la prima al 13°-15° mese e la seconda a 5-6 anni, eventualmente nella stessa seduta con altri vaccini (esavalente, meningococco B o meningococco C/tetravalente ACWY coniugato per la prima dose, e DTPa/IPV per la seconda dose).

La strategia della vaccinazione universale dell’infanzia è mirata alla prevenzione della rosolia congenita. Per questo l’attenzione della sorveglianza e della vaccinazione devono essere estese a tutte le età (in questo caso con l’utilizzo del vaccino MPR, il vaccino MPRV è autorizzato solo fino all’età adolescenziale). In particolare i casi di sospetta rosolia in gravidanza, per lungo tempo non sorvegliati sistematicamente, dal 2005, con l’entrata in vigore del nuovo sistema di sorveglianza, debbono essere notificati tempestivamente con apposito modello di flusso.

Si richiama l’importanza dell’esecuzione routinaria del Rubeo-test per tutte le donne in età fertile, specialmente nel corso di visite in previsione della gravidanza, con conseguente vaccinazione delle non immuni, pratica incredibilmente ancora oggi talora disattesa. In questi casi potrebbe essere utilizzato un vaccino monovalente, ma il vaccino MPR è raccomandato al fine di fornire la protezione eventualmente necessaria anche per le altre malattie.

A supporto del Nuovo Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita approvato dalla Conferenza Stato-Regioni in data 23 marzo 2011, si raccomanda di vaccinare anche:
• le donne che effettuano una interruzione di gravidanza senza evidenza sierologica di immunità o documentata vaccinazione;
• le puerpere, immediatamente dopo il parto, prima della dimissione dal reparto maternità, con un intervento tardivo ma ancora utile. In effetti, la diffusione della vaccinazione contro la rosolia, e soprattutto l’azione di recupero delle donne in età feconda che erano sfuggite alla vaccinazione è oggi una priorità di sanità pubblica;
• tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (lavoratrici nelle scuole);
• il personale suscettibile esposto a rischio professionale;
• tutti gli operatori sanitari suscettibili.

Inoltre, si raccomanda la vaccinazione attiva e gratuita con MPR a tutti gli adulti non immuni anche per una sola delle tre malattie oggetto della vaccinazione con due dosi di vaccino. I soggetti adulti non immuni devono essere informati e vaccinati in tutte le occasioni opportune (ad esempio, altre vaccinazioni nei viaggiatori, certificazioni per attività sportive, ricoveri o visite mediche per qualsiasi ragione, etc.). Sono inoltre raccomandate iniziative di ricerca attiva e vaccinazione dei suscettibili (ad esempio, offerta ai diciottenni al raggiungimento della maggiore età, vaccinazione di operatori sanitari, militari e della scuola all’atto dell’assunzione, etc.).

Per quanto attiene alla varicella, ai bambini, anamnesticamente negativi che effettuano a 5-6 anni la vaccinazione MPRV dopo aver ricevuto una precedente dose di MPR, è indicata la somministrazione di una dose di vaccino antivaricella monovalente da effettuare appena possibile e comunque alla prima occasione opportuna a una distanza di almeno 4-8 settimana dalla prima. I bambini, anamnesticamente negativi per varicella, che sono stati vaccinati al 13°-15° mese con solo MPR e non come previsto con MPRV possono essere vaccinati prima dei 6 anni, alla prima occasione opportuna, con varicella monovalente e successivamente a 5-6 anni con MPRV.

La disponibilità del vaccino tetravalente MPRV permette di agevolare il raggiungimento dei seguenti obiettivi:
• raggiungere coperture ≥70%, per impedire la comparsa dell’”effetto perverso”, cioè lo spostamento dell’età d’insorgenza della malattia verso l’adolescenza e l’età del giovane adulto, quando sono più frequenti le forme complicate (la bassa contagiosità del virus della varicella in Italia rende più agevole il raggiungimento della soglia di immunità di gregge – in quanto più bassa – che evita lo spostamento dell’età di infezione);
• somministrare sempre due dosi, qualunque sia l’età del soggetto da vaccinare.

Uno dei vantaggi della vaccinazione MPRV risiede anche nel fatto che l’aggiunta della vaccinazione contro la varicella non richiede un aumento delle sedute vaccinali da parte dei servizi di vaccinazione. L’utilizzo del vaccino MPRV (comunque preferenziale per la somministrazione della seconda dose a 5-6 anni) deve essere condiviso con i genitori attraverso un’adeguata informazione per la prima dose a 13-15 mesi di vita, dato l’incremento del rischio relativo di convulsioni febbrili rispetto alla somministrazione di MPR+V, specie per soggetti con storia familiare positiva, rischio che è tanto più contenuto quanto più precocemente viene eseguita la vaccinazione. Va tuttavia rimarcato che in termini assoluti i casi rimangono rari, che l’evoluzione delle convulsioni febbrili è benigna con risoluzione in breve tempo. I vantaggi dell’utilizzo del vaccino quadrivalente in termini di raggiungimento di più elevate coperture, conseguente maggiore riduzione dei casi di varicella, e maggiore riduzione dei casi di convulsioni febbrili nei soggetti predisposti provocati dalla varicella naturale rendono l’uso del vaccino MPRV comunque preferibile in un’ottica di sanità pubblica rispetto alla somministrazione separata di MPR+V, che deve in ogni caso essere garantita quale scelta alternativa.

È ormai ampiamente dimostrato che la vaccinazione di un suscettibile non si accompagna mai a una diffusione nell’ambiente dei virus vivi attenuati del vaccino, per cui:
• può essere vaccinato con MPRV il figlio di una madre suscettibile in stato di gravidanza;
• può essere vaccinato con MPRV un bambino, convivente con un soggetto immuno-compromesso (addirittura con AIDS) senza che questo comporti alcun incremento del rischio.

In caso di vaccinazione di una donna in età fertile, è sufficiente raccomandare di non intraprendere una gravidanza nel mese successivo alla esecuzione dell’immunizzazione (e non nei successivi 3 mesi come veniva raccomandato fino a qualche anno fa).Tale riduzione del periodo di cautela deriva dall’osservazione rassicurante su diverse centinaia di donne inavvertitamente immunizzate all’inizio di una gravidanza misconosciuta. La vaccinazione con MPR e V non va in effetti mai eseguita in gravidanza: tuttavia se questa evenienza si verificasse, essa, sulla base di larghe esperienze internazionali, non rappresenterebbe mai un’indicazione all’interruzione precoce di gravidanza, perché i virus attenuati del vaccino solo eccezionalmente sono stati trovati nella placenta e ancora più di rado nel prodotto del concepimento, e perché mai sono state osservate conseguenze di qualsiasi tipo, né nell’embrione, né nel feto, né nel neonato. Le madri sieronegative per rosolia (non vaccinate, per ovvi motivi, in corso di gravidanza) dovrebbero essere vaccinate nell’immediato periodo post-parto. Se una donna riceve il vaccino vivo attenuato contro la varicella durante l’allattamento, non si ritrova né DNA del virus della varicella nel latte umano (con metodica PCR), né si ritrovano anticorpi anti-varicella nel bambino.

Soggetti anamnesticamente negativi per varicella all’età di 12 anni o più debbono essere vaccinati con due dosi di vaccino varicella monovalente, a distanza di un mese o più l’una dall’altra. Si raccomanda fortemente l’offerta attiva a questa età per evitare il raggiungimento dell’età adulta in stato di suscettibilità. Questo intervento deve avere la sua massima efficienza nei primi 7 anni dall’introduzione della vaccinazione universale dell’infanzia, in considerazione della diminuzione della forza di infezione che si osserverà nei soggetti tra i 6 e i 12 anni in conseguenza della copertura dei bambini a 13-15 mesi e a 5 anni. Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 prevede per la varicella una strategia a due coorti. Per le Regioni che l’abbiano già introdotta, il mantenimento della vaccinazione universale, per le altre, la vaccinazione dei 12enni e delle categorie a rischio, con introduzione di una strategia universale nei bambini per tutte le Regioni a partire dal 2015.

Per quanto concerne la categorie a rischio, si raccomanda che la vaccinazione anti-varicella sia offerta ai seguenti gruppi di popolazione, elencati in ordine di priorità:

a. le persone suscettibili, che vivono con persone immunodepresse, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell’infezione da HIV, neoplasie che possano alterare i meccanismi immunitari con deficit dell’immunità cellulare, o con ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in trattamento con farmaci immunosoppressori di lunga durata;

b. le persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio: con leucemia linfatica acuta in remissione, con insufficienza renale cronica e trapiantati renali, persone con infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 ≥ 200/ mL;

c. le donne in età fertile senza precedenti di varicella, analogamente a quanto effettuato nei confronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 1 mese;

d. le persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone immunodepresse;

e. i lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in ordine di priorità): asili nido, scuole materne, scuole primarie, scuole secondarie.