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Il tumore al seno e le opzioni terapeutiche


Cos’è il tumore alla mammella

Il tumore della mammella si sviluppa nelle ghiandole mammarie e generalmente vengono identificate quattro fasi della malattia:
• stadio 1: il tumore è di piccole dimensioni e l’estensione del tumore è limitata al seno (stadio iniziale);
• stadio 2: il tumore è di dimensioni maggiori o si diffonde nelle immediate vicinanze, ad esempio i linfonodi ascellari (stadio iniziale);
• stadio 3: il tumore ha grandi dimensioni, si diffonde largamente ai linfonodi ascellari o ai tessuti sottostanti del torace (localmente avanzato);
• stadio 4: il tumore si diffonde ad ulteriori parti del corpo (tumore al seno metastatico o avanzato).
Non esiste un solo tipo di carcinoma mammario e la patologia può assumere diverse forme, che si sviluppano con progressioni più o meno rapide e rispondono in modo diverso ai trattamenti. Sia la prognosi sia il trattamento sono influenzati dallo stadio in cui il tumore si trova al momento della diagnosi.

Incidenza

Il tumore della mammella è la prima causa di morte per cancro nel mondo tra le donne al di sotto dei 55 anni ed il secondo tumore al mondo per diffusione; il rapporto GLOBOCAN 2008 ha rilevato circa 500.000 morti in tutto il mondo; inoltre, ogni anno a livello globale sono diagnosticati 1 milione e 400.000 nuovi casi1. In Italia, la diagnosi di tumore della mammella interessa oltre 300.000 donne, con 40.000 nuovi casi ogni anno, circa 140 ogni 100.000 abitanti, e la malattia è responsabile di circa 11.000 decessi all’anno.
Tuttavia, da qualche anno si sta assistendo ad un netto calo della mortalità grazie ai progressi compiuti in campo terapeutico e alla diffusione dei programmi di screening per la diagnosi precoce. I controlli periodici, ed in particolare l’avvento della mammografia, hanno migliorato sensibilmente i tassi di sopravvivenza.

Fattori di rischio

Anche se non è possibile indicare una causa precisa del tumore alla mammella, l’osservazione delle caratteristiche epidemiologiche della malattia ha permesso di identificare una serie di fattori di rischio:
• l’età, come dimostra il fatto che la maggior parte dei tumori (78% dei casi) è diagnosticata in donne di almeno 50 anni;
• la familiarità è un altro fattore di rischio accertato. La figlia, la sorella o la madre di una persona che abbia sviluppato un tumore alla mammella presentano una probabilità di ammalarsi più alta rispetto alla popolazione generale. Questa predisposizione non va confusa con l’ereditarietà, che interessa un numero molto limitato di casi;
• l’obesità e comunque uno stile di vita con alto consumo di alcol e alimentazione ricca di grassi;
• i contraccettivi orali e la terapia ormonale sostitutiva sono fattori che sembrano aumentare il rischio di sviluppare il tumore;
• l’inizio precoce del ciclo mestruale e relativo ritardo della menopausa sono da considerarsi altri fattori predisponenti;
• l’esposizione a radiazioni ionizzanti (radioterapia eseguita nell’area toracica).

Il tumore HER2 positivo

Tra i vari tipi di tumore alla mammella che una donna può sviluppare, una forma molto temuta è quella HER2 positiva perché tra le forme più aggressive.
L’HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) è un recettore presente sulla membrana di molte cellule che in situazioni normali ne regola la crescita e la proliferazione. Quando il gene HER2 viene sovraespresso, il numero dei recettori aumenta in modo anomalo provocando una crescita cellulare incontrollata o maligna.

Epidemiologia

Circa il 20–30% di tutti i tumori al seno sovraesprime, ha cioè una presenza eccessiva del recettore HER2 o ha un’amplificazione del gene HER2 che generalmente si verifica nelle prime fasi della malattia. Studi clinici hanno dimostrato che i tumori HER2 positivi presentano caratteristiche differenti dagli altri tumori mammari:
• una progressione più rapida della malattia;
• un’età di insorgenza più precoce (sono colpite in larga misura anche le donne in età fertile tra i 30 ed i 45 anni);
• una risposta ai trattamenti chemioterapici differente;
• in generale, una prognosi sfavorevole.

Diagnosi

Oggi le donne con tumore al seno hanno la possibilità di sottoporsi a test specifici, in grado di identificare precocemente la sovraespressione dell’HER2, fin dal momento della diagnosi, e conseguentemente indirizzare le terapie.
Per determinare se il tumore è HER2 positivo o negativo si preleva una piccola parte del tumore, che viene fatta analizzare in laboratorio: se il test risulta positivo vuol dire che sono stati riscontrati sulle cellule tumorali più recettori HER2. Secondo le linee guida dell’ASCO (American Society of Clinical Oncology), il test HER2 deve essere effettuato su tutti i tumori mammari. La positività del test fornisce al medico l’indicazione a terapie mirate2 come trastuzumab, anticorpo monoclonale, indirizzato in modo specifico contro questo bersaglio tumorale3, oggi in fase di sviluppo anche nella formulazione sottocutanea.
In un futuro ormai prossimo, inoltre, le pazienti con tumor.e al seno HER2 positivo in fase avanzata potranno giovarsi di terapie sempre più efficaci, come pertuzumab in associazione a trastuzumab e chemioterapia, e trastuzumab emtansine (T-DM1).

Cellula sana:

 

Cellula con iperespressione di HER2:

Percorso terapeutico

Il trattamento del tumore al seno prevede oggi protocolli terapeutici che consentono di personalizzare la terapia e di ottenere risultati sempre più mirati e duraturi. Fino agli Anni ‘60 l’unica terapia era la mastectomia radicale, un’operazione che comprendeva l’asportazione della mammella, dei muscoli del piccolo e grande pettorale e dei linfonodi.

Una diagnosi precoce e screening periodico sono le armi più efficaci per combattere il tumore, uniti all’approccio integrato alla malattia: chirurgia, radioterapia e chemioterapia opportunamente utilizzate permettono di guarire un numero crescente di pazienti limitando gli effetti collaterali e garantendo una buona qualità di vita.

Le attuali opzioni terapeutiche

• Terapia primaria sistemica (neo-adiuvante): a seconda del tipo, della diffusione e della grandezza del tumore alla diagnosi iniziale, può essere utilizzata per ridurre la grandezza del tumore prima dell’intervento chirurgico di rimozione.
• Chirurgia: il tipo di intervento chirurgico effettuato dipende dallo stadio della patologia, dal tipo di tumore, dall’età e dallo stato di salute generale della paziente oltre che dalla scelta del chirurgo e della paziente stessa.
• Terapie post-chirurgiche: di solito l’intervento è accompagnato da terapie adiuvanti (post-operatorie) come radioterapia, terapia ormonale o chemioterapia per contribuire a migliorare le possibilità di sopravvivenza della paziente:
• la radioterapia espone il tumore a raggi X ad alta energia che distruggono le cellule tumorali ed è utilizzata come terapia post-operatoria per distruggere le cellule tumorali residue circostanti il sito originario del tumore;
• l’ormonoterapia consiste in un trattamento che blocca l’effetto di accrescimento del tumore dovuto agli ormoni femminili estrogeni. Gli anti-estrogeni sono usati sia come trattamento post-operatorio sia per le donne con tumore metastatico;
• la chemioterapia è utilizzata sia negli stadi iniziali sia in quelli avanzati.
Oggi il percorso terapeutico tradizionale (diagnosi-chirurgia-trattamento) si è modificato grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche, dei trattamenti di chemioterapia, radioterapia e ormonoterapia e all’avvento delle nuove terapie con gli anticorpi monoclonali, farmaci rivoluzionari in grado di colpire con precisione le cellule malate, senza danneggiare quelle sane.
In questo contesto, la sinergia tra patologo (che è responsabile della determinazione delle caratteristiche biologiche della neoplasia) e oncologo è diventata indispensabile.
Sempre di più le scelte terapeutiche si basano sulle caratteristiche biologiche del tumore, soprattutto quelle che consentono di prevedere la maggiore o minore sensibilità della neoplasia a schemi terapeutici basati su farmaci ad attività endocrina, su chemioterapici o su farmaci “mirati”, quali il trastuzumab, che ha mostrato un’efficacia senza precedenti nel trattamento del tumore al seno.

Cos’è trastuzumab?

Trastuzumab è un anticorpo monoclonale studiato per individuare e bloccare le funzioni del recettore HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2)4. È il primo anticorpo monoclonale utilizzato per il tumore della mammella; approvato dall’Unione Europea nel 2000, è disponibile in oltre 100 Paesi in tutto il mondo.
Trastuzumab ha dimostrato un’efficacia significativa nel trattamento del tumore sia metastatico sia in fase iniziale. Utilizzato sia in monoterapia sia in combinazione o dopo chemioterapia standard, ha mostrato un aumento delle percentuali di risposta, della sopravvivenza libera da malattia, della sopravvivenza globale e della qualità della vita delle donne con tumore al seno HER2 positivo5-11.
Inoltre, questo farmaco si è dimostrato efficace nel trattamento delle donne in menopausa con tumore metastatico positivo sia al recettore HER2 sia a quello ormonale, se usato in combinazione con gli inibitori dell’aromatasi12. Trastuzumab si somministra attualmente con infusione lenta endovenosa.

I trattamenti in fase di sperimentazione

L’attenzione crescente alla qualità della vita delle pazienti con tumore al seno costituisce un aspetto sempre più importante che guida la ricerca scientifica nell’individuazione non solo di molecole più potenti e meglio tollerate, ma anche di formulazioni più agevoli e meno impegnative di farmaci di consolidata efficacia, come nel caso della somministrazione sottocutanea di trastuzumab, che a parità di efficacia rispetto alla formulazione endovenosa riduce il tempo di somministrazione e dunque di permanenza delle pazienti all’interno delle strutture ospedaliere, un fattore indubbiamente stressante per le donne in terapia.
Secondo le evidenze scientifiche dello studio di Fase III, HannaH13, che ha coinvolto 596 donne con tumore al seno HER2 positivo in fase iniziale, la formulazione di trastuzumab sottocutaneo è in grado di ridurre il tempo di somministrazione a 5 minuti, rispetto ai 90 (prima infusione) e 30 minuti (somministrazioni successive) necessari con l’attuale somministrazione endovenosa.

Lo studio HannaH ha inoltre dimostrato che con la somministrazione sottocutanea si ottengono concentrazioni medie di trastuzumab nel sangue (dati di farmacocinetica, PK) paragonabili a quelle della formulazione per via endovenosa.
Il profilo di sicurezza globale in entrambi i bracci dello studio HannaH è stato in linea con quello previsto per il trattamento con trastuzumab e chemioterapia standard in questa indicazione. Sulla base dei dati dello studio, Roche ha presentato la domanda di estensione di indicazione all'Agenzia Europea del Farmaco (EMA) per il trattamento del carcinoma mammario HER2-positivo.
Alla luce delle evidenze scientifiche dimostrate, a breve saranno disponibili anche due nuove efficaci opzioni terapeutiche per le pazienti affette da tumore HER2 positivo in fase avanzata, che rispondono in modo efficace all’esigenza di una medicina sempre più personalizzata:
• pertuzumab, un inibitore della dimerizzazione di HER2 in grado di impedire al recettore HER2 di accoppiarsi ad altri recettori, di inibire la crescita cellulare e di indurre la morte delle cellule tumorali;
• trastuzumab-emtansine (T-DM1), un anticorpo farmaco-coniugato in fase sperimentale, composto dall'anticorpo monoclonale trastuzumab e dall'agente chemioterapico DM1 uniti con un linker stabile, che inibisce la via di segnalazione cellulare HER2 e trasporta il farmaco chemioterapico direttamente all'interno delle cellule tumorali che iperesprimono il recettore HER2.
Nello Studio Registrativo CLEOPATRA14, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, le 808 pazienti trattate con pertuzumab in associazione a trastuzumab e chemioterapia, hanno mostrato una sopravvivenza libera da progressione di malattia significativamente superiore rispetto alle pazienti trattate solo con trastuzumab e chemioterapia.
Lo Studio Registrativo EMILIA15 randomizzato di Fase III, che confronta trastuzumab emtansine (T-DM1) con lapatinib e capecitabina in pazienti la cui malattia è progredita dopo aver ricevuto la chemioterapia a base di trastuzumab e taxano, ha dimostrato che le persone che ricevono trastuzumab emtansine vivono notevolmente più a lungo senza progressione della malattia.

Note

1. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C. and Parkin D.M. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr
2. Allred D.C., Swanson P.E. Testing for erbB-2 by immunohistochemistry in breast cancer. Am J Clin Pathol 2000, 113:171-427.
3. Leyland-Jones B. Maximising response to Herceptin therapy through optimal use and selection. Anticancer drugs 2001, 12(suppl. 4):S11-7.
4. Carter P., Presta L., Gorman C.M., Ridgway J.B., et al. Humanization of an anti-p185HER2 antibody for human cancer therapy. Proc Natl Acad Sci USA 1992, 89:4285-4289.
5. Smith I.E. Efficacy and safety of Herceptin in women with metastatic breast cancer: results from pivotal clinical studies. Anti-Cancer Drugs 2001,12 (suppl 4):S3-S10.
6. Cobleigh M.A., Vogel C.L., Tripathy D., et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody in women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J Clin Oncol 1999, 17:2639-2648.
7. Vogel C., Melody A., Cobleigh M., et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line treatment of HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002, 20:719-726.
8. Osoba D., Slamon D.J., Burchmore M., et al. Effects on quality of life of combined trastuzumab and chemotherapy in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002, 20:3106-3113.
9. Romond E., Perez E., et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2 Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine 2005, 353:1673-1684.
10. Piccart-Gebhart M., Procter M. Leyland-Jones B., et al. A Randomized Trial of Trastuzumab Following Adjuvant Chemotherapy in Women with HER2 Positive Breast cancer. New England Journal of Medicine 2005, 353:1659-1672.
11. Slamon D., Eiermann W., Robert N., et al. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomised trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC→T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC ® TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in HER2neu positive early breast cancer patients. Abstract # 52, San Antonio Breast Cancer Symposium 2006.
12. Kaufman, B. Trastuzumab plus anastrozole prolongs progression-free survival in postmenopausal women with HER2 positive, hormone-dependent metastatic breast cancer (MBC). Abstract # LBA2, European Society for Medical Oncology (ESMO) Congress 2006.
13. Ismael G., Hegg R., Muehlbauer S., Heinzmann D., Lum B., Kim S.B., Pienkowski T., Lichitser M., Semiglazov V., Meichar B., Jackisch C. Subcutaneous versus intravenous administration of (neo)adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive, clinical stage I-III breast cancer (HannaH study): a phase 3, open-label, multicentre, randomised trial. Lancet Oncology 2012, Sep. 13(9): 869-878. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70329-7. Epub 2012 Aug 9.
14. Baselga J., Swain M.S. CLEOPATRA: A Phase III Evaluation of Pertuzumab and Trastuzumab for HER2-Poisite Metastatic Breast Cancer. Clinical Breast Cancer 2010, 10(6): 489-491.
15. Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91


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