Immunosoppressori ed equivalenza: l’ultima parola allo specialista

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Intervista a Massimo Baraldo, Professore Associato di Farmacologia, Università degli Studi di Udine

La sopravvivenza dei pazienti e la sicurezza nei trapianti sono enormemente cresciute nel corso degli anni. Questo successo dipende in misura determinante da un utilizzo appropriato dei farmaci. Quali terapie sono indispensabili al paziente per vivere con un organo altrui e quali caratteristiche presentano?

Un paziente trapiantato ha bisogno di molti farmaci, ma quelli più importanti sono gli immunosoppressori. Il fatto che la sopravvivenza sia notevolmente cresciuta negli anni dipende da due fattori: il miglioramento delle tecniche chirurgiche e le terapie immunosoppressive che dagli anni Sessanta ad oggi si sono evolute moltissimo. Caratteristica di questi farmaci è la capacità di inibire la produzione dei linfociti, le cellule di difesa del nostro organismo. In questo modo, è possibile impedire, grazie a un abbassamento delle difese immunitarie, il rigetto dell’organo trapiantato. Attualmente, sono cinque gli immunosoppressori disponibili: ciclosporina e tacrolimus, sirolimus, everolimus e micofenolato.
Gli schemi terapeutici seguono protocolli precisi in base al tipo di organo trapiantato, in generale l’uso del cortisone è stato ridotto, a questo si associano almeno due immunosoppressori. Nel tempo, si tende a scalare e ridurre la terapia che resta in ogni caso un gioco di equilibri tra il giusto farmaco, il corretto dosaggio e la minore tossicità. È indispensabile a questo scopo, il monitoraggio terapeutico che misura la concentrazione plasmatica del farmaco, e la misurazione della funzione renale ed epatica. Le analisi delle concentrazioni ematiche devono essere eseguite da un laboratorio certificato sottoposto a controlli di qualità esterni.
Il futuro di queste terapie si orienterà verso la personalizzazione spinta con un approccio farmaco-genetico: prima di entrare in sala operatoria, lo specialista saprà già quale farmaco e quale dosaggio saranno più adatti per il corredo genetico del determinato paziente.

Nell’ultimo decennio, anche in Italia, il Sistema Sanitario si è orientato verso i farmaci equivalenti: ci sono profili specifici per quanto riguarda le terapie immunosoppressive? Qual è la differenza tra un farmaco “originatore” e uno “copia” e, in particolare, queste differenze incidono nelle terapie immuno-soppressive?

Intanto bisogna fare una precisazione sui termini giusti da usare. Farmaco equivalente fa riferimento alla vecchia dizione di farmaco generico, con due termini si parla della stessa cosa. Gli equivalenti o generici possono essere immessi in commercio quando scade il brevetto del farmaco originale. L’equivalente deve avere alcune caratteristiche: stessa qualità e quantità di principio attivo del farmaco originatore, uguale forma farmaceutica e la stessa bioequivalenza. La bioequivalenza, e quindi la “bontà del farmaco equivalente”, si basa su prove di biodisponibilità (esposizione dell’organismo al farmaco) rispetto al farmaco originatore. Nello specifico è accettata una differenza di bioequivalenza con un intervallo di confidenza compreso fra l’80% e il 125%, questo garantisce il meglio dell’efficacia. Non esistono differenze sostanziali, se il principio attivo è lo stesso il risultato sarà lo stesso. Le differenze possono insorgere tra farmaci con indice terapeutico ristretto e quelli con indice terapeutico allargato. I primi comprendono tacrolimus, everolimus e sirolimus e presentano uno stretto range di efficacia, pertanto anche piccolissime variazioni possono determinare effetti importanti, il medico ha poco margine per aggiustare la dose: per questo è facile passare da una concentrazione efficace ad una pericolosa. I farmaci con indice terapeutico allargato (ciclosporina e micofenolato) sono invece più maneggevoli. In conclusione, l’equivalente va bene, ma bisogna che non ci siano variabili (come gli eccipienti) che possano influire sulla concentrazione del principio attivo.

I criteri scientifici e normativi sono molto rigorosi nella definizione della bioequivalenza tra branded e equivalente: perché il position paper della SITO e le note emanate dall’AIFA sconsigliano di cambiare la terapia da generico ad altro generico (switch)? Quali sono i concreti profili di rischio?

L’AIFA e la SITO hanno ragione. I farmaci equivalenti o generici non sono interscambiabili, in caso contrario, gli effetti collaterali possono prevalere sull’efficacia.
Il problema più importante è che il paziente potrebbe andare incontro a frequenti cambiamenti del farmaco generico, a quel punto il clinico rischia di non avere un punto di riferimento, quel che accade nel paziente non dipende dalla terapia ma dai continui cambiamenti. È fondamentale che ogni sostituzione sia prescritta dal medico specialista e solo in un contesto in cui fosse garantita la continuità terapeutica sarebbe auspicabile che s’iniziasse la terapia “de novo” con il generico, una volta definita la sua bioequivalenza.
È inoltre importante informare e formare il paziente all’uso dei farmaci equivalenti ed evitare quei prodotti che non rispettano le direttive dell’EMEA. In ogni caso l’ultima parola deve spettare al Medico Specialista.

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