Tumore del seno avanzato, molto è cambiato. Progressi grazie a conoscenza dei sottotipi e terapie mirate

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Intervista a Michelino De Laurentiis
Direttore U.O.C. Oncologia Medica Senologica,
Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli

Il tumore della mammella è ancora oggi la prima causa di morte nelle donne sotto i 55 anni di età. A livello di grande pubblico si parla molto di prevenzione e di prima diagnosi, mentre si conosce meno la dimensione del fenomeno del tumore in fase avanzata. Cosa si intende per tumore in fase avanzata e quante pazienti coinvolge?
Il tumore del seno in fase avanzata è una neoplasia che si è diffusa al di fuori della mammella estendendosi ai tessuti circostanti e/o dando luogo a nuovi focolai tumorali metastatici che si sviluppano a distanza temporale variabile dall’asportazione chirurgica del tumore primitivo, coinvolgendo tessuti e organi diversi, più frequentemente scheletro, fegato e polmone. Nel nostro Paese si stima che circa 120-150.000 pazienti con tumore al seno siano in fase avanzata.

Quale percentuale di pazienti che riceve una diagnosi tempestiva di tumore arriva comunque alla fase avanzata? E quale percentuale invece riceve la diagnosi di tumore al seno direttamente nella fase avanzata di malattia?
Più sono tempestivi la diagnosi e l’intervento, minori sono le probabilità che si sviluppino metastasi. Dati diretti della malattia in fase avanzata al IV stadio non ne abbiamo, tuttavia è possibile stimare approssimativamente il numero tenendo conto che ogni anno in Italia si ammalano di tumore al seno circa 45.000 donne: di queste 35.000 guariscono, ma 10-12.000 svilupperanno nel tempo un tumore metastatico. In una minoranza di pazienti, circa il 5-7%, il tumore si manifesta, purtroppo, direttamente con le metastasi: paradossalmente però in questi casi la malattia si può controllare meglio ed è inizialmente molto responsiva ai trattamenti.

Perché, nonostante i progressi negli screening e nella diagnosi precoce, è ancora elevato il numero di donne che arrivano alla fase avanzata della malattia? Quali sono i passi in avanti più significativi nella conoscenza della malattia compiuti in questi anni e dal punto di vista dell’approccio terapeutico?
Perché la precocità della diagnosi non è tutto: alcuni tumori sono biologicamente aggressivi e hanno tendenza a formare metastasi anche quando sono molto piccoli. Inoltre, alcuni tumori sono resistenti ai trattamenti che vengono somministrati dopo l’intervento chirurgico con lo scopo di prevenire la formazione delle metastasi (le cosiddette terapie “adiuvanti”). I nostri sforzi attualmente si stanno concentrando proprio sull’identificazione delle caratteristiche biologiche che rendono i tumori aggressivi e resistenti ai trattamenti. Nell’ultimo decennio i progressi sono stati davvero notevoli: il principale avanzamento riguarda, probabilmente, il riconoscimento dell’eterogeneità del tumore al seno. Oggi sappiamo che non esiste un solo tipo di tumore al seno, ma una famiglia di tumori molto eterogenei tra di loro; ne abbiamo identificati diversi sottotipi e oggi ne classifichiamo almeno 4: tumori triplo negativi, HER2-positivi, luminal A e luminal B. Ogni sottogruppo viene trattato in maniera diversa e abbiamo capito che anche le ricerche devono correre separate per ciascun sottotipo. Un altro fondamentale progresso è stato l’introduzione della terapia a bersaglio molecolare specifico da combinare con chemio e terapia ormonale. Per esempio, appena 20 anni fa i tumori HER2-positivi si curavano con la sola chemioterapia, ma erano poco responsivi e la prognosi molto scadente. Oggi possiamo trattare questi tumori con una terapia specifica e consideriamo questo sottotipo tumorale un istotipo molto responsivo e altamente guaribile. Di recente anche per i sottotipi responsivi alle terapie ormonali (luminal A e B), sono arrivati farmaci a bersaglio molecolare, quali gli inibitori di mTOR, di cui everolimus è il capostipite. Per questi sottotipi, la combinazione di everolimus con farmaci ormonali migliora significativamente l’efficacia della terapia rispetto al trattamento con soli ormoni.

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