Il carcinoma mammario avanzato

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Secondo i criteri messi a punto dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC), il “carcinoma mammario avanzato” (ABC, Advanced Breast Cancer) comprende i più gravi dei 5 Stadi (da 0 a IV) in cui viene classificata la malattia:

• lo Stadio III, in cui il tumore si è diffusamente propagato ai linfonodi e/o ad altri tessuti dell'area della mammella, ma non ad altre parti del corpo distanti da questa area;
• lo Stadio IV, in cui il tumore si è esteso ad altre aree distanti dalla mammella, quali fegato, polmoni, ossa, cervello e/o altri tessuti o organi.

Generalmente, si indica come “carcinoma mammario avanzato (o metastatico)” il carcinoma di Stadio IV che si è diffuso anche ad altre aree distanti dal tumore primitivo, mentre per “carcinoma mammario localmente avanzato” si intende iI carcinoma mammario di Stadio III, diffuso localmente nell'area della mammella senza aver attaccato organi o tessuti distanti.
Il carcinoma mammario avanzato è diverso dal tumore al seno in fase precoce per molti aspetti: le opzioni di trattamento, gli obiettivi delle cure e le esigenze delle donne.
Circa un terzo delle donne con carcinoma mammario in Stadio iniziale (Stadio 0, I, II) è destinato a sviluppare una forma di carcinoma avanzato (Stadio III, IV).
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il carcinoma al seno in Stadio 0 è del 93%, nello Stadio I è all’88%, nello Stadio II è compreso tra il 74-81%, mentre per lo Stadio IV crolla al 15% (dati del National Cancer Data Base). Un gap drammatico che denuncia l’urgenza di mettere in campo nuove terapie per rallentare la progressione della malattia, assicurando alle donne una più lunga sopravvivenza con la migliore qualità di vita possibile.

Fattori di rischio
Nonostante l'intenso lavoro di ricerca dedicato alla previsione dei rischi di progressione del carcinoma mammario e della sua propagazione ad altre aree del corpo, non si sono ancora ben comprese le ragioni dell’estrema variabilità del comportamento di questo tumore da paziente a paziente.
In uno studio svolto a livello mondiale, il 19% delle donne con Stadio IV interpellate ha ricevuto una diagnosi iniziale di Stadio 0 (4%) e Stadio I (15%), il 30% di Stadio II, e solo il 20% di Stadio III.
Il restante 31% ha ricevuto una diagnosi iniziale di Stadio IV1.

Se sono ormai identificati i principali fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma mammario (età, storia familiare, determinati geni, storia mestruale e riproduttiva, stili di vita) non è ancora noto se questi stessi fattori di rischio abbiano un effetto specifico sul rischio di progressione o di metastasi.
Un'ipotesi accreditata è che le caratteristiche delle cellule del tumore iniziale siano diverse da quelle delle cellule metastatiche. In pratica, le cellule dei tumori in fase iniziale subirebbero delle mutazioni per trasformarsi in cellule capaci di dare metastasi. Per questo motivo in generale i tumori localmente avanzati e/o di dimensioni maggiori comportano un più alto rischio di metastatizzazione, mentre la rimozione di tumori piccoli e in fase iniziale aumenta la possibilità di evitare recidive.
Alcuni marker molecolari, come la presenza di recettori degli ormoni e fattori di crescita, possono risultare utili nella previsione dell'aggressività di un carcinoma mammario e nella valutazione prognostica. In generale, tuttavia, molto resta ancora da scoprire sui meccanismi di progressione e sulle metastasi, e non è possibile stabilire con certezza la prognosi per un determinato soggetto.

Diagnosi
Il carcinoma mammario avanzato può essere asintomatico, ma se i sintomi sono presenti possono includere:
• dolore alle ossa;
• malessere o dolore al petto;
• ulcerazioni della pelle;
• gonfiore del braccio (in prossimità della mammella con il tumore);
• perdita di peso;
• dolore addominale;
• affanno.

I test impiegati per la diagnosi delle pazienti con carcinoma mammario includono generalmente:
• mammografia, per lo screening del carcinoma mammario e l'identificazione dei noduli al seno;
• biopsia della mammella, effettuata con metodiche quali ago aspirato, biopsia con ago a scatto (che impiega un ago di calibro maggiore), tecnica con guida stereotassica o ecotomografica, oppure tecnica a mano libera;
• Risonanza Magnetica (RM), per l'identificazione del nodulo o la valutazione di un'alterazione anomala rilevata da una mammografia;
• ultrasuoni, per verificare se il nodulo è solido o contiene liquido;
• Tomografia a Emissione di Positroni (o PET, dall'inglese Positron Emission Tomography), generalmente utilizzata quando le altre metodiche non hanno fornito informazioni sufficienti.

Grado e sottotipi
Solitamente, nel carcinoma mammario viene valutato il grado istologico, che può aiutare a determinare l'aggressività del tumore, la prognosi della malattia e l'approccio di cura. I tumori di grado più alto sono associati a tassi di sopravvivenza più bassi: ad esempio, i tassi di sopravvivenza a cinque anni per le pazienti con tumore di grado 1, 2 e 3 sono del 95%, 75% e 50%, rispettivamente2.
Le biopsie del carcinoma mammario aiutano a stabilire le caratteristiche molecolari del tumore, che possono avere un ruolo importante nella programmazione delle cure. I marker analizzati più di frequente includono quelli che indicano la presenza di recettori degli ormoni estrogeno (ER-positivi) e progesterone (PR-positivi) e l'eccesso di copie di un gene denominato HER2.
Circa il 70% di tutti i carcinomi mammari invasivi sono positivi ai recettori degli estrogeni e/o del progesterone al momento della diagnosi e vengono trattati quasi sempre con la terapia detta ormonale. I carcinomi mammari con sovraespressione di HER2, ritenuti più aggressivi e soggetti a un maggiore rischio di recidiva rispetto a quelli tipo HER2-negativo, possono essere trattati con una terapia anti-HER2 mirata.

Impatto psico-sociale
Le pazienti affette da carcinoma mammario avanzato hanno necessità e bisogni ben diversi rispetto alle donne con carcinoma in stadio iniziale che riguardano:
• i sintomi della malattia, generalmente più gravi nei casi avanzati;
• le cure, continue e sempre diverse;
• gli esami da eseguire periodicamente;
• gli effetti collaterali dovuti ai trattamenti;
• la necessità di terapie di supporto e di sostegno psicologico.
Spesso, la carenza di programmi specifici a supporto delle donne che si trovano in questa fase di malattia lascia le pazienti sole e senza punti di riferimento e interlocutori, persino tra gli amici: si stima che dal 22 al 50% delle pazienti sperimenti elevati livelli di sofferenza psicologica, tanto da sviluppare depressione, mentre il 33% rischia di sviluppare un disturbo acuto da stress.
Dal sondaggio BRIDGE (BRIDging Gaps, Expanding outreach), che ha coinvolto oltre 1.300 donne con ABC di 13 Paesi, emerge che per circa una paziente su due questa malattia riceve una considerazione insufficiente e che amici e familiari si sentono a disagio nel parlarne.
Un altro aspetto che accresce il senso di solitudine delle pazienti è la tendenza degli organi d’informazione a occuparsi più della prevenzione e delle strategie per evitare la malattia, sottolineando le buone possibilità di cura per le fasi iniziali, che della condizione delle donne che combattono contro la malattia negli stadi avanzati.
Oggi però sul fronte del tumore al seno avanzato molte cose stanno cambiando grazie a una migliore conoscenza della malattia e ai progressi delle terapie che permettono a molte pazienti di vivere più a lungo e con una discreta qualità di vita.
Dare qualità al tempo strappato alla malattia e assicurare alle pazienti la migliore assistenza, le migliori terapie e un supporto costante, è l’obiettivo intorno a cui sta prendendo corpo una nuova fase dell’impegno delle Associazioni delle pazienti, oggi sempre più impegnate nel dare voce ai bisogni specifici delle donne con tumore al seno avanzato.

1. METAvivor Research & Support, Inc. (2011). International Survey Identifies Key Support and Lifestyle Needs of Metastatic Breast Cancer
(MBC) Patients. Abstract BP120. Available at: http://www.metavivor.org/PDFs/LisbonSurveyPoster.pdf. Accessed on March 22, 2012.

2. Buckley N, Isherwood A. Breast Cancer. Decision Resources, March 2011.

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