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Nausea e Vomito Indotti da Chemioterapia (CINV)

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Le terapie oncologiche negli anni hanno contribuito e continuano ad aumentare la sopravvivenza dei malati di cancro, con l'ambizioso obiettivo di tendere a cronicizzare la malattia stessa. Accanto ad una crescente efficacia delle molecole impiegate aumenta sempre più il bisogno di garantire al paziente una buona qualità di vita. A tale proposito la gestione della sintomatologia correlata alla chemio e radioterapia dovrà rivestire un ruolo sempre più importante, portando ad una rivalutazione della terapia di supporto come integrazione necessaria a massimizzare i risultati della terapia diretta contro la malattia.

Le tossicità ematologiche, la nausea ed il vomito indotte da chemioterapia, la neurotossicità, e le dermotossicità sono gli aspetti più invalidanti per la qualità di vita del paziente.

Tra le terapie di supporto che sono attualmente disponibili ricordiamo i:
• trattamenti in grado di contrastare l’anemia e la neutropenia, le quali sono complicanze gravi e frequenti nei pazienti sottoposti a trattamenti antineoplastici mielosoppressivi; il grado e la durata della neutropenia determina il rischio di infezioni e si associa a riduzioni e o ritardi del trattamento antiblastico, l’anemia determina una situazione di affaticabilità cronica che impatta negativamente sula qualità della vita.
• trattamenti in grado di contrastare la nausea ed il vomito da chemioterapia.
I farmaci antitumorali sono classificati in base al loro potere emetogeno e come tali la CINV deve prevedere un controllo accurato nel rispetto delle linee guida nazionali ed internazionali.

Cosa è la CINV?

CINV è l’acronimo di Chemoterapy Induced Nausea and Vomiting, e cioè la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia.
Si possono distinguere:
Emesi Acuta: emesi che insorge dal momento della somministrazione della chemioterapia e persiste nelle 24 ore.
Emesi Ritardata: emesi che insorge dopo 24 ore della chemioterapia e che puo’ protrarsi per alcuni giorni.
Emesi Anticipatoria: emesi che insorge prima della somministrazione della chemioterapia in pazienti con pregressa esperienza di emesi acuta e/o ritardata, di solito associata alla vista di un ambiente che richiami l’esperienza scatenante.

Perché si instaura la CINV?

La CINV è causata da 2 meccanismi fisiopatologici sono alla base: 1 stimolo centrale ed 1 stimolo periferico.

Potere emetogeno dei chemioterapici
La frequenza e la gravità della CINV sono condizionate da diversi fattori di rischio, come il tipo di chemioterapico somministrato e le caratteristiche del singolo paziente, tra cui i fattori psicologici.
È stato sviluppato un sistema di classificazione dei farmaci secondo il loro potenziale emetogenico basato sulla dose, sulla frequenza, sulla via di somministrazione e sulla emetogenicità intrinseca della molecola, evidenziate dalla pratica clinica. Per esempio farmaci come il cisplatino somministrati ad un determinato dosaggio sono considerati altamente emetogeni, e senza l’utilizzo degli antiemetici, più del 90% dei pazienti andrà incontro ad episodi di vomito; altri chemioterapici sono stati classificati come moderatamente emetogeni, altri ancora a basso potenziale o clinicamente non emetogenici (meno del 10% dei pazienti lamenterà la comparsa di vomito senza gli antiemetici).
Poiché i farmaci chemioterapici vengono spesso somministrati in associazione, farmaci come le antracicline e la ciclofosfamide, che se considerati in monoterapia sono moderatamente emetizzanti, quando somministrati in associazione, sviluppano un potenziale altamente emetizzante, come riconosciuto dalle linee guida ASCO e AIOM.

Caratteristiche del paziente predisponenti alla comparsa della CINV - (fattori di rischio)
• Età: < 55 anni
• Sesso femminile
• Basso o nessun consumo alcolico
• Anamnesi di cinetosi (mal d’auto)
• Precedenti Nausea & Vomito: le donne con storia di nausea e vomito in gravidanza sono più sensibili all'emesi
• Ansia

Quali sono i farmaci per il controllo della CINV?

Per tanti anni si è cercata una risposta a questa domanda sperimentando terapie poi abbandonate. La prima evidenza valida e’ dei primi anni ’80 ed è relativa alla metoclopramide, un farmaco gastroprocinetico, che quando somministrato ad alte dosi, mostra un effetto antiemetico (per un’azione non soltanto sui recettori D2 per la dopamina, ma anche di antagonista per il recettore della serotonina). Sempre gli anni ’80 hanno rappresentato una svolta soprattutto per la scoperta che l’aggiunta del desametasone – un corticosteroide – aumentasse la risposta antiemetica agli altri farmaci. Solo a metà degli anni ’90 le prospettive per i pazienti in chemioterapia cambiano radicalmente, per l’introduzione nella pratica clinica degli antagonisti recettoriali del 5HT3 (serotonina); questi farmaci in corso di trattamento chemioterapico hanno ridotto in maniera significativa gli episodi di vomito acuto. Il capostipite di questi farmaci è stato l’ondansetron seguito dagli altri setron quali il dolasetron, il granisetron, il tropisetron e più tardi il palonosetron. L’azione di controllo dei 5HT3 sulla CINV si esplica mediante antagonismo recettoriale periferico, lasciando scoperta però la compente centrale. E’ solo agli inizi del 2000 che con la commercializzazione dell’aprepitant in Italia si è completato il quadro di possibile controllo della CINV nei pazienti in trattamento con chemioterapia altamente e moderatamente emetizzante. L’aprepitant è un antagonista del recettore NK-1, ed esplica la sua azione sulla CINV mediante un’azione specifica sulla sostanza P e quindi a livello centrale; quest’ultimo associato ad un 5HT3, permette un controllo su entrambi i meccanismi che sono alla base della CINV. Attualmente la somministrazione di 5HT3, aprepitant e desametasone rappresentano il gold standard, come indicato in maniera concorde dalle linee guida nazionali ed internazionali, per un adeguato controllo della Nausea e Vomito in corso di chemioterapia.

Quali sono le principali linee guida nazionali ed intenazionali?
ASCO, MASCC-ESMO, NCCN, AIOM

Cosa raccomandano per il trattamento della nausea e vomito da chemioterapia?

Di seguito una tabella riassuntiva delle raccomandazioni sulla base della chemioterapia somministrata.

Aprepitant che cosa è e come funziona?

Aprepitant è il primo rappresentante di una nuova classe farmacologica, gli antagonisti del recettore della neurokinina-1 (NK1).
Aprepitant è un antagonista altamente selettivo del recettore della sostanza P /neurokinina 1 (NK1) umana; evidenzia una scarsa affinità per i recettori della serotonina (5HT3), della dopamina e dei corticosteroidi, che rappresentano il target delle attuali terapie per la CINV.
Aprepitant completa ed integra l’attività antiemetica degli 5HT3, come ondansetron, e dei corticosteroidi, come il desametasone, inibendo sia la fase precoce, che tardiva della CINV. Aprepitant in associazione ad altri farmaci antiemetici, è indicato nella prevenzione della nausea e del vomito sia precoce che tardivo, associati alla chemioterapia antineoplastica altamente emetogenica (HEC) a base di cisplatino in soggetti adulti e nella prevenzione della nausea e del vomito associati alla chemioterapia antineoplastica moderatamente emetogenica (MEC) in soggetti adulti.
Aprepitant è un farmaco antiemetico orale, che viene somministrato come parte di uno schema terapeutico della durata di 3 giorni, che comprende anche un antagonista del 5HT3 ed un corticosteroide.
Aprepitant è disponibile in una confezione contenente una capsula da 125 mg e 2 capsule da 80 mg. Aprepitant è stato approvato per la HEC dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall’European Medicines Agency (EMEA) nel 2003 e per la MEC dell’FDA e dall’EMEA nel 2005s.

Le indicazioni
• Prevenzione della nausea e del vomito precoci e tardivi associati alla chemioterapia altamente emetogena (HEC) in ambito oncologico a base di cisplatino negli adulti.
• Prevenzione della nausea e del vomito associati alla chemioterapia moderatamente emetogena (MEC) in ambito oncologico negli adulti.
• Aprepitant 125 mg/80mg viene somministrato nel contesto di una terapia di associazione con desametasone ed un inibitore della 5-HT3.


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