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Ipercolesterolemie: le terapie

Dello stesso argomento:

L’Ipercolesterolemia Familiare necessita prima di tutto di una rigorosa adesione ai principi di stile di vita corretti, comuni a tutti i soggetti ad alto rischio cardiovascolare: abbandono del fumo, alimentazione sana, esercizio fisico regolare.
La terapia farmacologica, con farmaci ipolipidemizzanti classici (statine, ezetimibe, resine che sequestrano gli acidi biliari) deve essere avviata immediatamente dopo la diagnosi, anche nei bambini di 8-10 anni. Negli adulti, oppure oltre i 14 anni, si opta per le statine ad alta efficacia alla massima dose.
Associare statine a ezetimibe può essere una strategia valida in caso di mancato raggiungimento dei valori target, oppure associare statine a resine sequestranti gli acidi biliari dà risultati, in caso di rischio cardiovascolare molto alto o diabete di tipo 2 o, infine, l’associazione con fibrati è scelta se i trigliceridi sono elevati o le HDL basse.
L’adesione alla terapia farmacologica, nei soggetti responders, è direttamente correlata all’aumento della sopravvivenza (vedi grafico 1).

Se manca una risposta soddisfacente alla terapia farmacologica, o se c’è intolleranza alle statine o se, ancora, la FH si presenta con forme particolari (come l’eccesso di Lp(a) piccole), è necessario ricorrere alla LDL-aferesi, cioè alla rimozione meccanica delle LDL dal sangue, con un procedimento simile alla dialisi.
Una procedura lunga e complessa, anche se sicura ed efficace, che richiede alcune ore e deve essere ripetuta generalmente a intervalli di una o due settimane.

L’Ipercolesterolemia Familiare Omozigote (HoFH), purtroppo non risponde in modo soddisfacente alla dieta e alle attuali terapie ipocolesterolemizzanti. L’aggiunta della LDL aferesi alla terapia farmacologica, ad intervalli di 7-15 giorni in relazione alla risposta del paziente, consente un ulteriore abbassamento dei livelli di colesterolo LDL.
Il rispetto di corretti stili di vita, anche se non ha un impatto importante sui livelli di LDL, deve comunque essere mantenuto, perché contribuisce allo stato di salute generale.

FDA ed EMA hanno di recente approvato una nuova molecola con un innovativo meccanismo d’azione, lomitapide, somministrabile per via orale come adiuvante di una dieta a basso tenore di grassi e di altri medicinali ipolipemizzanti con o senza aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) in pazienti adulti affetti da HoFH.

La tabella sottostante riassume i meccanismi di azione delle opzioni terapeutiche sopra descritte.

 

AGENTE

 

Statine

Inibitori

della 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMGCoA)

reduttasi

 

 

Ezetimibe

Inibitore dell’assorbimento del colesterolo

 

Aferesi lipoproteica (LDL aferesi)

 

Altri

Resine

Fibrati

 

 

 

Lomitapide Inibitore della MTP

MECCANISMO

DI AZIONE

 

Inibiscono

la sintesi

del colesterolo

e inducono

una maggior espressione

del recettore LDL, quindi

una maggiore eliminazione (clearance) del colesterolo LDL.  Ne consegue

una riduzione

del colesterolo LDL nel plasma.

 

 

Nell’intestino inibisce il trasportatore per il colesterolo NPC1L1 impedendo l’uptake del colesterolo e degli steroli naturali assunti con la dieta.

 

Rimuove selettivamente le lipoproteine contenenti ApoB dal plasma con circolazione extracorporea e separazione con diversi metodi. 

Viene utilizzata nei pazienti affetti da FH e che non rispondono adeguatamente  a statine ed ezetimibe.

 

 

Le resine legano gli acidi biliari, riducono il livello di colesterolo nell’epatocita con aumento dei recettori LDL e aumento della clearance del colesterolo.

 

Meno definito il meccanismo di azione dei fibrati.

 

Inibisce

la proteina

di trasporto

dei trigliceridi (MTP),  interferendo

con la formazione delle lipoproteine, riducendo  VLDL e  colesterolo LDL. 


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