Nausea e Vomito Indotti da Chemioterapia
(CINV)
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Le terapie oncologiche negli anni hanno
contribuito e continuano ad aumentare la
sopravvivenza dei malati di cancro, con
l'ambizioso obiettivo di tendere a
cronicizzare la malattia stessa. Accanto ad
una crescente efficacia delle molecole
impiegate aumenta sempre più il bisogno di
garantire al paziente una buona qualità di
vita. A tale proposito la gestione della
sintomatologia correlata alla chemio e
radioterapia dovrà rivestire un ruolo sempre
più importante, portando ad una
rivalutazione della terapia di supporto come
integrazione necessaria a massimizzare i
risultati della terapia diretta contro la
malattia.
Le tossicità ematologiche, la nausea ed
il vomito indotte da chemioterapia, la
neurotossicità, e le dermotossicità sono gli
aspetti più invalidanti per la qualità di
vita del paziente.
Tra le terapie di supporto che sono
attualmente disponibili ricordiamo i:
• trattamenti in grado di contrastare
l’anemia e la neutropenia, le quali sono
complicanze gravi e frequenti nei pazienti
sottoposti a trattamenti antineoplastici
mielosoppressivi; il grado e la durata della
neutropenia determina il rischio di
infezioni e si associa a riduzioni e o
ritardi del trattamento antiblastico,
l’anemia determina una situazione di
affaticabilità cronica che impatta
negativamente sula qualità della vita.
• trattamenti in grado di contrastare la
nausea ed il vomito da chemioterapia.
I farmaci antitumorali sono classificati in
base al loro potere emetogeno e come tali la
CINV deve prevedere un controllo accurato
nel rispetto delle linee guida nazionali ed
internazionali.
Cosa è la CINV?
CINV è l’acronimo di Chemoterapy Induced
Nausea and Vomiting, e cioè la nausea e il
vomito indotti dalla chemioterapia.
Si possono distinguere:
Emesi Acuta: emesi che insorge dal momento
della somministrazione della chemioterapia e
persiste nelle 24 ore.
Emesi Ritardata: emesi che insorge dopo 24
ore della chemioterapia e che puo’ protrarsi
per alcuni giorni.
Emesi Anticipatoria: emesi che insorge prima
della somministrazione della chemioterapia
in pazienti con pregressa esperienza di
emesi acuta e/o ritardata, di solito
associata alla vista di un ambiente che
richiami l’esperienza scatenante.
Perché si instaura la CINV?
La CINV è causata da 2 meccanismi
fisiopatologici sono alla base: 1 stimolo
centrale ed 1 stimolo periferico.
Potere emetogeno dei chemioterapici
La frequenza e la gravità della CINV sono
condizionate da diversi fattori di rischio,
come il tipo di chemioterapico somministrato
e le caratteristiche del singolo paziente,
tra cui i fattori psicologici.
È stato sviluppato un sistema di
classificazione dei farmaci secondo il loro
potenziale emetogenico basato sulla dose,
sulla frequenza, sulla via di
somministrazione e sulla emetogenicità
intrinseca della molecola, evidenziate dalla
pratica clinica. Per esempio farmaci come il
cisplatino somministrati ad un determinato
dosaggio sono considerati altamente
emetogeni, e senza l’utilizzo degli
antiemetici, più del 90% dei pazienti andrà
incontro ad episodi di vomito; altri
chemioterapici sono stati classificati come
moderatamente emetogeni, altri ancora a
basso potenziale o clinicamente non
emetogenici (meno del 10% dei pazienti
lamenterà la comparsa di vomito senza gli
antiemetici).
Poiché i farmaci chemioterapici vengono
spesso somministrati in associazione,
farmaci come le antracicline e la
ciclofosfamide, che se considerati in
monoterapia sono moderatamente emetizzanti,
quando somministrati in associazione,
sviluppano un potenziale altamente
emetizzante, come riconosciuto dalle linee
guida ASCO e AIOM.
Caratteristiche del paziente
predisponenti alla comparsa della CINV -
(fattori di rischio)
• Età: < 55 anni
• Sesso femminile
• Basso o nessun consumo alcolico
• Anamnesi di cinetosi (mal d’auto)
• Precedenti Nausea & Vomito: le donne con
storia di nausea e vomito in gravidanza sono
più sensibili all'emesi
• Ansia
Quali sono i farmaci per il controllo
della CINV?
Per tanti anni si è cercata una risposta
a questa domanda sperimentando terapie poi
abbandonate. La prima evidenza valida e’ dei
primi anni ’80 ed è relativa alla
metoclopramide, un farmaco gastroprocinetico,
che quando somministrato ad alte dosi,
mostra un effetto antiemetico (per un’azione
non soltanto sui recettori D2 per la
dopamina, ma anche di antagonista per il
recettore della serotonina). Sempre gli anni
’80 hanno rappresentato una svolta
soprattutto per la scoperta che l’aggiunta
del desametasone – un corticosteroide –
aumentasse la risposta antiemetica agli
altri farmaci. Solo a metà degli anni ’90 le
prospettive per i pazienti in chemioterapia
cambiano radicalmente, per l’introduzione
nella pratica clinica degli antagonisti
recettoriali del 5HT3 (serotonina); questi
farmaci in corso di trattamento
chemioterapico hanno ridotto in maniera
significativa gli episodi di vomito acuto.
Il capostipite di questi farmaci è stato l’ondansetron
seguito dagli altri setron quali il
dolasetron, il granisetron, il tropisetron e
più tardi il palonosetron. L’azione di
controllo dei 5HT3 sulla CINV si esplica
mediante antagonismo recettoriale
periferico, lasciando scoperta però la
compente centrale. E’ solo agli inizi del
2000 che con la commercializzazione dell’aprepitant
in Italia si è completato il quadro di
possibile controllo della CINV nei pazienti
in trattamento con chemioterapia altamente e
moderatamente emetizzante. L’aprepitant è un
antagonista del recettore NK-1, ed esplica
la sua azione sulla CINV mediante un’azione
specifica sulla sostanza P e quindi a
livello centrale; quest’ultimo associato ad
un 5HT3, permette un controllo su entrambi i
meccanismi che sono alla base della CINV.
Attualmente la somministrazione di 5HT3,
aprepitant e desametasone rappresentano il
gold standard, come indicato in maniera
concorde dalle linee guida nazionali ed
internazionali, per un adeguato controllo
della Nausea e Vomito in corso di
chemioterapia.
Quali sono le principali linee guida
nazionali ed intenazionali?
ASCO, MASCC-ESMO, NCCN, AIOM
Cosa raccomandano per il trattamento
della nausea e vomito da chemioterapia?
Di seguito una tabella riassuntiva delle
raccomandazioni sulla base della
chemioterapia somministrata.
Aprepitant che cosa è e come funziona?
Aprepitant è il primo rappresentante di
una nuova classe farmacologica, gli
antagonisti del recettore della
neurokinina-1 (NK1).
Aprepitant è un antagonista altamente
selettivo del recettore della sostanza P /neurokinina
1 (NK1) umana; evidenzia una scarsa affinità
per i recettori della serotonina (5HT3),
della dopamina e dei corticosteroidi, che
rappresentano il target delle attuali
terapie per la CINV.
Aprepitant completa ed integra l’attività
antiemetica degli 5HT3, come ondansetron, e
dei corticosteroidi, come il desametasone,
inibendo sia la fase precoce, che tardiva
della CINV. Aprepitant in associazione ad
altri farmaci antiemetici, è indicato nella
prevenzione della nausea e del vomito sia
precoce che tardivo, associati alla
chemioterapia antineoplastica altamente
emetogenica (HEC) a base di cisplatino in
soggetti adulti e nella prevenzione della
nausea e del vomito associati alla
chemioterapia antineoplastica moderatamente
emetogenica (MEC) in soggetti adulti.
Aprepitant è un farmaco antiemetico orale,
che viene somministrato come parte di uno
schema terapeutico della durata di 3 giorni,
che comprende anche un antagonista del 5HT3
ed un corticosteroide.
Aprepitant è disponibile in una confezione
contenente una capsula da 125 mg e 2 capsule
da 80 mg. Aprepitant è stato approvato per
la HEC dalla Food and Drug Administration (FDA)
e dall’European Medicines Agency (EMEA) nel
2003 e per la MEC dell’FDA e dall’EMEA nel
2005s.
Le indicazioni
• Prevenzione della nausea e del vomito
precoci e tardivi associati alla
chemioterapia altamente emetogena (HEC) in
ambito oncologico a base di cisplatino negli
adulti.
• Prevenzione della nausea e del vomito
associati alla chemioterapia moderatamente
emetogena (MEC) in ambito oncologico negli
adulti.
• Aprepitant 125 mg/80mg viene somministrato
nel contesto di una terapia di associazione
con desametasone ed un inibitore della
5-HT3.
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